徐永輝 謝瑞卿 侯秀偉 吳廣良 楊賀軍

鎖定接骨板在肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用

徐永輝 謝瑞卿 侯秀偉 吳廣良 楊賀軍

肱骨近端骨折;骨折內(nèi)固定術(shù);鎖定接骨板

對(duì)移位明顯的肱骨近端骨折,多數(shù)學(xué)者支持手術(shù)治療。但各家報(bào)道的手術(shù)和內(nèi)固定方法眾多,且在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上存在頗多爭議。我院自 2006年 6月至 2008年 12月,應(yīng)用肱骨近端鎖定接骨板治療此類患者 18例,報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組 18例,男 7例,女 11例。年齡 18～82歲,平均 54歲。交通事故傷 9例,高處墜落傷 6例,摔傷 3例,均為閉合性骨折。依據(jù) Neer分型[1]:二部分骨折 5例,三部分骨折 10例,四部分骨折 3例。傷后至手術(shù)時(shí)間 0～5d,平均 3.1d。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,仰臥位。對(duì) 5例二部分骨折及 3例三部分骨折采用肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌分離入路。取肩峰下前外側(cè)縱行切口(5cm)鈍性劈開三角肌(長度不超過 5cm),將分開的三角肌向兩側(cè)牽開,縱行切開三角肌下滑囊,顯露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端。對(duì) 7例三部分和 3例四部分骨折采用肩前外側(cè)切口,經(jīng)三角肌與胸大肌間進(jìn)入,切口上至喙突上方鎖骨下方,下至三角肌附著點(diǎn),保護(hù)頭靜脈并向內(nèi)牽開,鎖骨下 1.5cm處橫行切斷部分三角肌前緣并向外翻開,充分顯露肱骨近端。不切開關(guān)節(jié)囊,注意保護(hù)附著于骨折碎片和大、小結(jié)節(jié)上的組織,以肱二頭肌長頭腱、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志,確定肱骨頭及大、小結(jié)節(jié)位置。

牽引并旋轉(zhuǎn)上臂,連同肩袖向下牽拉上移的肱骨大結(jié)節(jié)行骨折復(fù)位。C形臂X線透視骨折復(fù)位滿意后,用 1枚克氏針從大結(jié)節(jié)向肩胛盂方向穿入,暫時(shí)固定易上移的大結(jié)節(jié)及旋轉(zhuǎn)的肱骨頭,緊靠結(jié)節(jié)間溝外側(cè),大結(jié)節(jié)頂端或下方 5mm置入鎖定接骨板固定骨折,其中 3例骨折端內(nèi)側(cè)骨缺損患者進(jìn)行植骨。對(duì)部分患者關(guān)節(jié)囊撕裂處予以縫合。再次透視檢查螺釘長度合適,拔出克氏針,沖洗創(chuàng)口后置入負(fù)壓引流管,最后逐層縫合切口。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第 2天拔負(fù)壓引流管,第 3天適量肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng),1周后加大主動(dòng)活動(dòng)練習(xí),2周后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。

3 治療結(jié)果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) Neer標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分:疼痛,35分;功能,30分;運(yùn)動(dòng)限制,25分;解剖復(fù)位,10分。術(shù)后總評(píng)定分?jǐn)?shù)在 90～100分以上為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,70分以下為差。術(shù)后定期進(jìn)行隨訪,分別在術(shù)后 2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年常規(guī)攝片檢查并了解肩關(guān)節(jié)功能情況。

3.2 療效評(píng)定結(jié)果 本組 18例,術(shù)后 X線顯示骨折解剖復(fù)位 6例,功能復(fù)位 12例,無切口感染等并發(fā)癥。所有患者進(jìn)行隨訪,失訪 1例。隨訪 12～30個(gè)月,平均 18個(gè)月,骨折愈合時(shí)間 8～20周,平均 12周。肩關(guān)節(jié)功能按 Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):肩峰下前外側(cè)縱行切口組優(yōu) 7例,良 1例;肩前外側(cè)切口組優(yōu)5例,良 3例,可 1例。

4 討論

4.1 肱骨近端骨折手術(shù)治療的必要性 肱骨近端骨折治療的目的是恢復(fù)一個(gè)無痛的、活動(dòng)范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)。各家報(bào)道的手術(shù)和內(nèi)固定方法眾多,且在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上存在頗多爭議。影響肱骨近端手術(shù)療效的因素很多,如骨折類型、患者年齡、骨質(zhì)質(zhì)量、復(fù)位程度、骨固定牢固度和患者術(shù)后康復(fù)等。而手術(shù)則是首先要恢復(fù)肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu),并維持相對(duì)的穩(wěn)定,允許患者早期的鍛煉,最終達(dá)到滿意的肩關(guān)節(jié)功能的目的。因此在選擇手術(shù)和內(nèi)固定方法上必須考慮到上述因素。手術(shù)是否微創(chuàng)、內(nèi)固定是否牢固、能否允許早期和全面康復(fù)訓(xùn)練是影響肱骨近端骨折療效的關(guān)鍵因素[3-5]。

4.2 肱骨近端骨折手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇 對(duì)于肱骨近端骨折,傳統(tǒng)的手術(shù)固定方式多采用克氏針或螺釘固定。為了盡量減少軟組織剝離,避免手術(shù)并發(fā)癥,閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針逐漸流行。但是,肱骨近端常規(guī)經(jīng)皮穿針可能會(huì)損傷肩關(guān)節(jié)周圍的重要解剖結(jié)構(gòu),如腋神經(jīng)前支、肱骨頭的軟骨、頭靜脈;盡管能獲得較理想的復(fù)位和對(duì)線,但并發(fā)癥發(fā)生率較高,如穿針移位、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、感染、骨不連,50歲以上和骨質(zhì)疏松的患者中并發(fā)癥更多。由于固定不夠牢靠,術(shù)后不能早期功能鍛煉,需較長時(shí)間的外固定,常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連,影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定技術(shù)一直是治療肱骨近端骨折的常用方法,但要達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定,手術(shù)暴露范圍較大,其對(duì)組織的損傷也比較大,對(duì)局部血運(yùn)有明顯損害,并發(fā)癥較多。鎖定接骨板具有釘-板角度穩(wěn)定性強(qiáng)和對(duì)骨膜血供損傷小的生物學(xué)固定優(yōu)點(diǎn),能達(dá)到有效固定和早期功能鍛煉的目的,做到了骨折愈合與關(guān)節(jié)功能鍛煉同步,最大程度減少了手術(shù)對(duì)局部血供的影響,有利于骨折愈合和減少肱骨頭缺血壞死的發(fā)生[4,5]。Rose等對(duì) 16例采用鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的患者進(jìn)行 12個(gè)月隨訪,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張磊等[6]利用鎖定接骨板及傳統(tǒng)鋼板進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),鎖定接骨板治療組的療效優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板組。陳云蘇等[7]利用鎖定接骨板及傳統(tǒng)鋼板進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),鎖定接骨板組的療效優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板組,并且未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、滑脫及鋼板斷裂等并發(fā)癥。結(jié)合本組病例資料,對(duì)肱骨近端骨折的手術(shù)內(nèi)固定方式應(yīng)首選鎖定接骨板。

4.3 手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng) ①麻醉必須充分,有利于復(fù)位;②術(shù)中肱骨骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位、頭干角的恢復(fù)及維持肱骨頭的后傾是復(fù)位的基本要求,應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位。骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)在C臂 X線機(jī)透視下進(jìn)行,如復(fù)位困難,可于遠(yuǎn)或近骨折端插入克氏針(甚或骨圓針)撬撥協(xié)助復(fù)位。撬撥復(fù)位仍復(fù)位不佳者,切開復(fù)位;③對(duì)于難以復(fù)位或有關(guān)節(jié)囊、肩袖及肩關(guān)節(jié)周圍肌膜韌帶的嚴(yán)重?fù)p傷,需要對(duì)這些軟組織進(jìn)行修復(fù),盡量減少肩周肌肉損傷對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定產(chǎn)生的影響。對(duì)骨折端內(nèi)側(cè)骨缺損者應(yīng)進(jìn)行植骨;④骨折復(fù)位后行鎖定接骨板固定時(shí),要正確使用導(dǎo)向器,接骨板放置正確位置,避免肩峰下撞擊。一般先在接骨板遠(yuǎn)端擰入一枚普通皮質(zhì)骨螺釘,必要時(shí)也可于近側(cè)端擰入松質(zhì)骨螺釘一枚,使接骨板與骨面的距離＜2mm,同時(shí)起到初步的復(fù)位固定作用,最后分別擰入鎖定螺釘;⑤螺釘固定時(shí)應(yīng)在 C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。向肱骨頭擰入拉力螺釘至軟骨面下 5～10mm,以使螺釘具有最大的抗拔出力,注意檢查勿打入關(guān)節(jié)腔內(nèi);⑥需要注意腋神經(jīng)界面在肩峰下 5～7cm以下通過,三角肌劈開盡量不要超出此范圍,否則導(dǎo)致腋神經(jīng)損傷;⑦保證有效固定的同時(shí)進(jìn)行早期術(shù)后功能鍛煉,防止諸多并發(fā)癥的發(fā)生。

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