崔玉晶 奇鐵男 于丹

肺動(dòng)脈高壓可發(fā)生在先天性心臟病發(fā)展的各個(gè)階段，是影響外科治療效果及預(yù)后的重要因素，是判斷患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)于合并重度肺動(dòng)脈高壓的先心病患者術(shù)后的護(hù)理工作有很高的要求。

1 先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制及病理改變

1.1 發(fā)病機(jī)制 肺動(dòng)脈平均壓=肺動(dòng)脈血管嵌壓+肺血管阻力血流量(公式表示為：PAP=［PVR CO］+PAWP)。式中三個(gè)因素增高均可使肺動(dòng)脈壓升高。

1.2 病理改變 胎兒時(shí)期肺循環(huán)阻力稍高于體循環(huán)，Givin和Edwards等指出，正常嬰兒一般于出生后6周～3個(gè)月內(nèi)肺小動(dòng)脈的中間肌層和彈力層完成退化，很少超過6個(gè)月。而患有室間隔缺損患兒由于左向右分流量的增加或退化不完全，使肺血管阻力逐步升高。

2 手術(shù)治療

2.1 心內(nèi)畸形矯治術(shù) 心內(nèi)畸形矯治術(shù)是阻止病情發(fā)展的最有效的手段，目前的心內(nèi)畸形矯治術(shù)技術(shù)成熟，安全系數(shù)高。但是對(duì)于合并重度肺動(dòng)脈高壓患者手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證尚是討論的熱點(diǎn)。對(duì)于手術(shù)后肺血管病變的轉(zhuǎn)歸，肺循環(huán)阻力升高嚴(yán)重者，手術(shù)后5年以上的有50%肺血管阻力仍保持嚴(yán)重升高，20%保持重度升高。因此，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，許多學(xué)者已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，年齡越小，肺血管阻力越低，則愈越好，反之就差［1］。

2.2 心肺移植或單肺移植 對(duì)于左向右分流的先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓，晚期已出現(xiàn)Eisenmenger綜合征者，視為心內(nèi)畸形修復(fù)禁忌證。1988年Fremes SE等首先報(bào)道運(yùn)用單肺移植同時(shí)行先天性心臟病心內(nèi)畸形矯治術(shù)，取得很好的療效。近二十年來，隨著診斷技術(shù)的提高，手術(shù)技術(shù)的逐步完善，心肺移植或單肺移植屢見報(bào)道。但因其供體來源，術(shù)后護(hù)理，器官排斥，感染等問題，使這一治療受到很大的限制。

3 藥物治療

3.1 前列腺素 E1(PGE1)PGE1是內(nèi)源性物質(zhì)。1960年Bergstrom首先提純和分離了PGE1，并與1963年闡明了PGE1的分子式。PGE1為花生四烯酸代謝產(chǎn)物，可與細(xì)胞表面的前列腺素受體(G蛋白類)結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，從而引起血管擴(kuò)張。PGE1的主要代謝器官為肺組織，首次經(jīng)過肺循環(huán)有70～90%被代謝分解，進(jìn)入體循環(huán)的濃度低。PGE1有強(qiáng)烈的抑制血小板聚集，降低血液粘度，改善紅細(xì)胞變性能力，從而降低各級(jí)血管的阻力。其機(jī)制可能與其直接擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低血液粘度等綜合因素有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于PGE1在治療先心病合并肺動(dòng)脈高壓的量-效關(guān)系較為統(tǒng)一，前列地爾20 ng/(kg·min)即可顯著降低肺動(dòng)脈壓，最大劑量不超過100 ng/(kg·min)。而PGE1治療肺動(dòng)脈高壓的時(shí)-效關(guān)系鮮有報(bào)道，需要進(jìn)一步研究。

3.2 NO(nitric oxide)吸入 吸入NO治療肺動(dòng)脈高壓已經(jīng)在臨床上廣為使用，NO通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使血管平滑肌中鳥環(huán)磷酸腺苷(cGMP)濃度增加，使血管擴(kuò)張。經(jīng)氣道連續(xù)吸入NO氣體分子能選擇性作用于肺內(nèi)阻力性小血管，選擇性降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓，提高肺血流量，改善肺通氣灌注比例，提高血氧，改善分流，且對(duì)體循環(huán)壓無影響。吸入NO的不良反應(yīng)包括延長(zhǎng)出血時(shí)間、對(duì)心肌產(chǎn)生復(fù)性肌力作用及生成潛在毒性物質(zhì)等。另外，國(guó)外有學(xué)提出NO的吸入不宜常規(guī)應(yīng)用于心臟移植的患者，認(rèn)為此類患者的多伴有嚴(yán)重的左心功能不全，吸入NO后肺血管阻力降低，對(duì)于那些不可能提高左心輸出量的患者來說可能會(huì)增加左室的前負(fù)荷。

3.3 前列環(huán)素I2(PG I2)PG I2與PGE1有相似的藥理作用，PG I2由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的花生四烯酸的中間代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)有廣泛的主分泌和旁分泌。其靜脈注射副作用較大，主要副作用為：面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、心動(dòng)過速或過緩。而吸入則未見其毒副作用。PG I2經(jīng)過3-5-cAMP發(fā)揮作用。使平滑肌松弛，血管舒張。吸入PG I2的理想劑量為5～50 ng/kg-1/min-1，吸入PG I2的優(yōu)點(diǎn)在于其代謝物毒性小，不形成高鐵血紅蛋白，且裝置廉價(jià)，無需濃度監(jiān)測(cè)。PGI2的類似物皮下注射制劑treprostinil(Remodulin 1)已于2002年上市，一項(xiàng)為期12個(gè)月的臨床試驗(yàn)表明：與安慰組比較，treprostinil組患者的心功能指數(shù)、肺動(dòng)脈平均壓、肺血管阻力、右室平均壓等均有顯著性改善，顯示出其良好的藥效，而兩組患者的血壓和心率沒有明顯差異。主要副作用為注射部位疼痛、過敏等。

4 肺動(dòng)脈高壓的基因治療

基因治療是治療肺動(dòng)脈高壓的潛在的有效的手段，其機(jī)理是對(duì)過度表達(dá)的血管擴(kuò)張基因進(jìn)行調(diào)控。但目前尚缺乏安全有效的手段，使其在肺循環(huán)中得到足量，長(zhǎng)時(shí)間的表達(dá)。

［1］蘭錫純，馮卓榮.心臟外科學(xué)．第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．