何學藝 李巧玲 張宇

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折是一種復雜的損傷，屬高能量損傷，臨床上比較少見。但隨著交通運輸業(yè)與建筑業(yè)高速發(fā)展。近年來有逐漸上升趨勢。由于這類骨折常合并其他部位損傷，股骨頸骨折常常漏診，延誤治療;我院自2006年3月至2010年3月，共收治股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折18例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男12例，女6例;年齡23～61歲，平均38.7歲。車禍傷13例，高處墜落傷5例;左側(cè)12例，右側(cè)6側(cè)。其中6例為多發(fā)傷(合并顱腦損傷3例，內(nèi)臟損傷2例，多發(fā)性肋骨骨折1例)。骨折部位:股骨中上段6例。中段9例，中下段3例。其中股骨粉碎性骨折8例。股骨頸骨折按Garden分類，Ⅰ型2例，Ⅱ型14例，Ⅲ型2例。18例患者入院后早期診斷14例，術中診斷2例，術后一周后發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折2例。

1.2 治療方法 12例無合并傷患者入院后24 h～48 h內(nèi)手術，對6例合并傷患者常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)牽引或跟骨牽引，病情穩(wěn)定后二期手術。采用股骨重建釘內(nèi)固定12例，采用鋼板固定股骨干空心釘固定股骨頸6例，(其中包括術后一周發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折)，對于股骨干粉碎性骨折一期行同種異體骨植骨。

1.3 術后處理 術后第1 d即開始抬高患肢，加強足趾及股四頭肌功能鍛煉，常規(guī)使用抗生素預防感染，靜脈滴注低分子右旋糖苷及臍周皮下注射低分子肝素鈣一周，預防下肢靜脈血栓和脂肪栓塞。術后一周在CPM機上行膝關節(jié)功能鍛煉，3個月后扶拐逐步下床行走。

2 結(jié)果

18例患者切口均一期愈合，無感染、無血管及神經(jīng)損傷;無脂肪栓塞及下肢靜脈血栓形成。18例患者均獲得隨訪，時間1.5～6年，平均3.5年。股骨干骨折均在6個月內(nèi)愈合，1例發(fā)生股骨頭壞死，二期行人工全髖關節(jié)置換術，2例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。

3 討論

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折是一種相對少見的損傷;屬于高能量損傷。常常見于車禍及高處墜落傷，其發(fā)生率約占股骨干骨折的2～9%［1］，但隨著交通運輸業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，該病有逐漸上升趨勢。其損傷機制為:來自膝部沿股骨干縱軸方向傳導的直接暴力，在髖關節(jié)屈曲外展位，膝關節(jié)屈曲位時所致。暴力首先造成股骨干骨折，股骨頸由于受到股骨干骨折后沒有完全釋放的能量作用而發(fā)生骨折。因暴力較大，股骨干骨折多呈粉碎性，且移位明顯。由于大部分能量已在股骨干骨折處釋放，繼續(xù)向上傳導剩余暴力能量較小，故股骨頸骨折常位于基底部，且多為線形成無明顯移位骨折［2］。本組18例，均為高能量損傷，其發(fā)生機制與文獻報道一致。股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折易漏診、誤診，其原因如下:①高能量損傷常合并致命的復合傷，股骨頸骨折癥狀及體征常常被掩蓋，再加上醫(yī)務人員不熟悉此類骨折損傷機制和特點，未引起足夠重視，往往將主要注意力集中在危及生命的復合傷上，而引起漏診及誤診;②沒有常規(guī)加攝骨盆正位片，放射科拍片不標準，往往只包括膝關節(jié)而未包括髖關節(jié)，特別是股骨中下段骨折，疼痛及畸形部分靠見膝關節(jié)，而忽視了股骨頸骨折的診斷;③股骨干骨折內(nèi)固定后，由于股骨頸骨折移位不明顯，畸形不嚴重，而醫(yī)生只滿足于一處骨折處理，沒有反復檢查而漏診;④股骨頸骨折為線形骨折或隱形骨折，X線片很難發(fā)現(xiàn)。本組18例患者，早期診斷14例，術中通過C形臂X線機透視發(fā)現(xiàn)2例，術后一周后發(fā)現(xiàn)2例。為了減少漏診的發(fā)生，作者有以下一體會:①提高本病的認識，對高能量損傷應常規(guī)檢查髖部情況;②重視主訴，詳細詢問病史，進行全面系統(tǒng)檢查;③全面攝片，常規(guī)加攝髖正位片;認真閱讀X線片，詳細分析;④把診斷作為一個動態(tài)過程，術中常規(guī)進行C型臂X線機透視股骨頸，做到延遲診斷但不延誤治療;⑤對術后患者，病情穩(wěn)定后有髖部疼痛，壓疼及局部瘀斑甚至畸形時，應積極復查X線片，必要時行髖部CT檢查以明確髖部損傷;⑥對線或隱形骨折常規(guī)行CT或MRI檢查。

對于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的治療，應早期手術，堅強內(nèi)固定，盡早功能鍛煉。目前治療方法如下:①股骨重建釘同時固定股骨頸及股骨干［3］;②DHS同時固定股骨頸及股骨干骨折;③鋼板固定股骨干骨折，空心釘固定股骨頸骨折［4］;④逆行髓內(nèi)釘固定股骨干，空心釘固定股骨頸骨折［5］。作者體會，對于股骨中上段骨折應首選重建釘，對于中段骨折可選擇重建釘或選擇鋼板固定股骨干骨折，而采用空心釘固定股骨頸骨折;對中下段骨折應選擇鋼板固定股骨干骨折，空心釘固定股骨頸骨折。因為，重建釘在固定股骨干骨折同時還可固定股骨頸骨折，使股骨連為一體;重建釘近端的螺釘在初期可達到拉力螺釘作用，在后期則允許股骨頸產(chǎn)生軸向嵌插，可控制股骨頸成角，旋轉(zhuǎn)和短縮，在生物力學上優(yōu)于空心釘［6］;重建釘屬中軸固定，符合生物力學，能有效維持股骨干的長度，并能控制旋轉(zhuǎn)移位。因此重建釘最合適于股骨中上段骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的治療。但重建釘也有不足之處:術前股骨頸骨折應明確診斷;技術要求較高;操作過程中有可能使股骨頸骨折發(fā)生移位，有時造成髖內(nèi)翻;要有C形臂X線機進行術中透視。對于中下段骨折，重建釘長度不夠長，不能對遠端骨折達到良好的固定效果，而導致內(nèi)固定失敗。因此，作者認為重建釘不適合股骨中下段骨折。如采用倒打釘固定股骨干骨折，空心釘固定股骨頸骨折，需二部位切口，損傷大，剝離范圍廣，并且需打開膝關節(jié)腔，造成對膝關節(jié)的干擾和刺激，易出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬，影響膝關節(jié)的活動。因此，作者認為采用鋼板固定股骨中下段骨折，空心釘固定股骨頸骨折是治療股骨中下段合并同側(cè)股骨頸骨折的有效方法。對于股骨干粉碎性骨折，應一期采用同種異體骨植骨或取自體髂骨植骨，促進骨折愈合。

［1］Paul T.Micharl S，William R.Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture:improvement with a standard protocol.Bone Joint Surg(Am)，2007，89(1):39.

［2］薛繼強，王琦.股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的診療分析.中國骨傷，2009，3:212-213.

［3］李光輝，李鋒，王沐沛，等.股骨重建釘治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折.中國矯形外科學雜志，2004，(12):1667-1668.

［4］尹占民，劉秀.同側(cè)股骨干及股骨頸骨折診療探討.中國矯形外科雜志，2002，10(10):1023-1024.

［5］Hung SH，Hsu CY，Hsu SF，et al.Surgical treatment for ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft.Injury，2004，35:165-169.

［6］盧世壁.坎貝爾骨科手術學.第10版.濟南:山東科技出版社，2005:2744.