閆海躍

為了探討多層螺旋高分辨率CT(MSHRCT)對于良性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，筆者對75例良性肺結(jié)節(jié)的高分辨率CT(HRCT)影像學(xué)形態(tài)、大小、密度、內(nèi)部特征、結(jié)節(jié)-肺界面、鄰近結(jié)構(gòu)改變和增強(qiáng)表現(xiàn)等資料進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1990年至2010年本院收治的75例良性肺結(jié)節(jié)患者，男46例，女29例，年齡31～75歲，平均57.6歲，均經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實(shí)。其中結(jié)核瘤28例，炎性假瘤19例，肺膿腫12例，錯(cuò)構(gòu)瘤13例，肺霉菌球、硬化性血管瘤和纖維瘤各1例;均表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)。

1.2 掃描方法 所有病例均應(yīng)用4層螺旋CT作層厚10 mm、間距10 mm的常規(guī)胸部CT掃描，在結(jié)節(jié)局部加作層厚1.0～1.5 mm、間距3 mm的HRCT;58例同時(shí)作了動態(tài)增強(qiáng)掃描，于100 ml非離子碘造影劑(濃度為60%)以速度3～4 ml/s靜脈注射后分別作層厚3 mm、間距3 mm的三期動態(tài)CT掃描，動脈期(30s)、靜脈期(2 min)、延遲期(5 min)。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師聯(lián)合閱片，著重觀察結(jié)節(jié)發(fā)生的部位、結(jié)節(jié)-肺界面(包括有無毛刺及血管集束征)、鄰近結(jié)構(gòu)改變(包括胸膜凹陷)、結(jié)節(jié)內(nèi)部特征(包括形態(tài)、密度、鈣化、脂肪)、胸膜下脂肪、縱隔淋巴結(jié)有無腫大及增強(qiáng)表現(xiàn)并加以記錄。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃

2.1.1 結(jié)核瘤 25/28例發(fā)生于兩肺上葉尖后段或下葉背段，只有3/28例發(fā)生于兩肺上葉前段或下葉基底段;直徑0.8～3.0 cm，平均(1.7±0.7)cm。25例呈圓形或橢圓形，只有3例呈不規(guī)則形或分葉狀。邊緣有長、短毛刺者23例，邊緣光滑整齊者5例。24例密度不均勻，有不完整蛋殼狀鈣化(CT值＞200 hu)，其中8例鈣化面積＞30%;4例密度均勻，其CT值26.0～63.0 hu，平均(38.5±14.7)hu。20例結(jié)核瘤周圍有纖維條索影或衛(wèi)星播散病灶，17例有胸膜下脂肪增厚，8例可見胸膜尾征，16例可見縱隔內(nèi)直徑＜1 cm的淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)鈣化灶。

2.1.2 炎性假瘤 均發(fā)生在兩肺上葉前段或下葉基底段;12例發(fā)生于右肺，7例發(fā)生于左肺;結(jié)節(jié)直徑0.8～3.2 cm(平均2.2±0.7 cm)。16例結(jié)節(jié)呈圓形或類圓形，3例結(jié)節(jié)呈輕度分葉或不規(guī)則形。15例結(jié)節(jié)密度均勻，CT值在37.0～78.0 hu之間，平均(47.5±16.9)hu，2例中心可見不規(guī)則低密度，CT值5.0～16.0 hu之間，2例結(jié)節(jié)中央有小點(diǎn)狀鈣化。3例邊緣光滑整齊，16例邊緣可見長毛刺。3例周邊可見斑片影及血管集束征，1例結(jié)節(jié)與上腔靜脈、氣管相鄰，部分脂肪間隙消失。

2.1.3 其他良性肺結(jié)節(jié) 5例肺膿腫結(jié)節(jié)呈圓形或類圓形中央低密度結(jié)節(jié)，中央CT值為5.0 hu，邊緣CT值29.0～37.5 hu，7例結(jié)節(jié)呈輕度分葉或不規(guī)則形;9錯(cuò)構(gòu)瘤呈分葉狀，結(jié)節(jié)檢出邊緣砂粒樣鈣化和中央脂肪像素成分，4錯(cuò)構(gòu)瘤呈圓形，邊緣光滑整齊，密度均勻。硬化性血管瘤呈類圓形，密度不均，中央可見點(diǎn)狀鈣化，平均CT值為45.0 hu，周圍可見受壓小血管。纖維瘤呈圓形，邊緣光滑，密度均勻，縱隔有腫大淋巴結(jié)。肺霉菌球發(fā)生于右下葉后基底段，不規(guī)則形，大小為3.7 cm×2.8 cm×4.0 cm，有長毛刺，密度不均，內(nèi)可見多個(gè)小空腔，周圍有血管集束征及胸膜凹陷征，縱隔可見1 cm的淋巴結(jié)。

2.2 增強(qiáng)CT掃描 28例結(jié)核瘤中14例無強(qiáng)化，13例呈典型的包膜樣強(qiáng)化。1例炎性假瘤中未見明顯強(qiáng)化，16例均呈輕、中度均勻強(qiáng)化，其30 s、2 min和5 min時(shí)的增強(qiáng)平均CT值分別為(46.6±14.8)hu、(76.6±15.6)hu和(99.3±17.2)hu，呈典型良性肺結(jié)節(jié)動態(tài)強(qiáng)化的時(shí)間-密度曲線。7/12例肺膿腫增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化。1例硬化性血管瘤明顯強(qiáng)化，CT值高達(dá)135.0 hu，與鄰近肺血管強(qiáng)化幅度相似。

3 討論

良性孤立性肺結(jié)節(jié)的特征是二年以上不增大，大多數(shù)病例是在8線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，有時(shí)很難與周圍型肺癌相鑒別［1］。HRCT在顯示良性孤立性肺結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)-肺界面、內(nèi)在特征上較胸片和常規(guī)CT具有顯著優(yōu)勢。本組75例良性肺結(jié)節(jié)中包括結(jié)核瘤28例，炎性假瘤19例，肺膿腫12例，錯(cuò)構(gòu)瘤13例，肺霉菌球、硬化性血管瘤和纖維瘤各1例。結(jié)核瘤為最常見的良性肺腫瘤，由纖維組織包繞的干酪樣壞死團(tuán)塊所構(gòu)成。Murayama等［2］報(bào)道了12例結(jié)核瘤，7例有環(huán)狀強(qiáng)化;這種強(qiáng)化被認(rèn)為是其周圍肉芽組織內(nèi)有較豐富的毛細(xì)血管所致。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，結(jié)節(jié)2年以上不增大或鈣化呈彌漫性、層狀、環(huán)蛋殼狀是良性結(jié)節(jié)的特征。本組中大多數(shù)結(jié)核瘤密度不均勻，有不完整環(huán)蛋殼狀鈣化，其中8例鈣化面積＞30%;并得到病理或臨床追蹤(連續(xù)觀察3年以上結(jié)節(jié)無變化)證實(shí)，表明這些特征性的鈣化形式及鈣化面積的大小在良惡性鑒別診斷上具有重要價(jià)值。炎性假瘤是一種非特異性慢性炎癥，圓形無分葉，多有包膜，邊緣可規(guī)則或不規(guī)則，多有長毛刺或索條，內(nèi)可有小空洞，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化;其形態(tài)和密度與肺癌結(jié)節(jié)或結(jié)核瘤難于鑒別，是良性結(jié)節(jié)中最難作出正確診斷的病變。但其胸膜下脂肪增厚及結(jié)節(jié)呈輕、中度不均勻強(qiáng)化并符合良性肺結(jié)節(jié)動態(tài)強(qiáng)化的時(shí)間-密度曲線在其定性診斷中有一定價(jià)值。肺膿腫早期可出現(xiàn)肺段大片實(shí)變，其有局限性低密度區(qū)，病變可累及單個(gè)肺段或相鄰的兩個(gè)肺段，可穿破葉間裂跨葉分布。早期壞死區(qū)液化不明顯時(shí)平掃不易顯示，需增強(qiáng)掃描;病灶內(nèi)未壞死的部分不同程度強(qiáng)化，而壞死區(qū)不強(qiáng)化。如果膿腔已形成，則可顯示為強(qiáng)化的高密度環(huán)，環(huán)內(nèi)為壞死組織。增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為典型的環(huán)狀強(qiáng)化。錯(cuò)構(gòu)瘤通常是由于肺部原有的組織異常組合而形成腫瘤樣變［1，4］，故認(rèn)為它是胚胎發(fā)育的異常所致;起源于小支氣管的結(jié)締組織者，常位于肺的周邊部近胸膜或肺葉間隙處，位于肺門部極少見。腫瘤成分一般以軟骨為主，此外可以含有腺泡、脂肪、平滑肌、纖維組織和上皮組織，有時(shí)可有鈣化和骨化。CT表現(xiàn)呈圓或橢圓形，可有淺分葉，境界清;約50%的錯(cuò)構(gòu)瘤含有相當(dāng)數(shù)量的脂肪。HRCT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)中脂肪密度具有很高的診斷價(jià)值。在肺實(shí)質(zhì)病變中僅二種情況CT可見脂肪密度，即錯(cuò)構(gòu)瘤或脂性肺炎，而邊緣光滑，其內(nèi)有脂肪的結(jié)節(jié)幾乎可毫無疑問地診斷為錯(cuò)構(gòu)瘤;但要注意，CT測出的脂肪應(yīng)以1～1.5 mm薄層掃描為準(zhǔn)，否則，使用厚層掃描可能由于容積效應(yīng)把小空洞誤診為脂肪。肺霉菌球?yàn)檎婢腥?，常繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張或結(jié)核凈化空洞中，典型者可出現(xiàn)空氣新月征［4］。本組1例霉菌球，發(fā)生于右下肺后基底段，其內(nèi)可見多個(gè)小空洞，周圍有毛刺，CT表現(xiàn)十分典型。血管瘤由較多的增生毛細(xì)血管和少量結(jié)締組織構(gòu)成［4］。單發(fā)者多，直徑一般不大于3 cm;常位于肺周邊，無包膜，境界清，無分葉及毛刺，偶有沙粒樣鈣化。增強(qiáng)有中度或顯著強(qiáng)化。本組1例硬化性血管瘤，直徑2～3 cm，邊緣光滑，邊緣點(diǎn)狀鈣化，周圍可見受壓小血管影;增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，與鄰近肺血管強(qiáng)化幅度接近，為結(jié)節(jié)內(nèi)豐富的增生毛細(xì)血管所致。纖維瘤可發(fā)生于肺的周圍或氣管和支氣管壁上，通常無癥狀，一般都為體檢時(shí)偶而發(fā)現(xiàn)。纖維瘤以梭形細(xì)胞為主，可以伴有其他不同成分的膠原組織、粘液組織以及鈣化［1，4］。CT表現(xiàn)多位于肺周邊，無包膜，境界清，無分葉及毛刺，偶有沙粒樣鈣化，有輕度強(qiáng)化。本組1例纖維瘤發(fā)生于右下葉背段，其形態(tài)、密度及結(jié)節(jié)-肺界面均呈典型的良性肺結(jié)節(jié)表現(xiàn);因此，根據(jù)其HRCT表現(xiàn)不難作出定性診斷。

總之，MSHRCT能盡量減少容積效應(yīng)的影響，更好地顯示肺結(jié)節(jié)的界面以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對于肺良性孤立性小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。

［1］錢江，杜立新，傅加平，等.良性孤立性肺結(jié)節(jié)動態(tài)CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ).中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16(7):522-524.

［2］Murayama S，Murakamai J，Hashimoto S，et al.Noncalcifed pulminary tuberculomas:CT enhancement patterns with histological correction.J Thorac Imaging，2005，10:91-95.

［3］李惠民，肖湘生.肺結(jié)節(jié)CT影像評價(jià).中國計(jì)算機(jī)成像雜志，2001，7:30-40.

［4］Ji Yeon，Kyung Soo Lee，Kyung Jae Jung.Pulmonary tuberculosis:CT and pathologic correlation.J Comput Assist Tomogy，2000，5:690-691.