王志軍 楊志勇 陳天榮 馬偉艷 趙玲

胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)及吻合口狹窄是胃大部切除術(shù)后兩個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，二者癥狀相近，且往往同時(shí)存在，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，甚至完全不能進(jìn)食。這些不但增加了患者的痛苦，而且由于不能保證充足的營(yíng)養(yǎng)，延緩恢復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)缺乏又將導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，使情況更加惡化，甚至需要再次手術(shù)。通常的靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的常規(guī)辦法不但效果欠理想，還大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以長(zhǎng)期以來(lái)，胃切除術(shù)后胃癱和吻合口狹窄成為困擾外科醫(yī)師的一個(gè)難題。自2007起，我們探索對(duì)此類(lèi)患者行內(nèi)鏡下經(jīng)吻合口放置營(yíng)養(yǎng)管于小腸，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管灌注營(yíng)養(yǎng)液的治療辦法，取得較滿意的效果，現(xiàn)將我們的體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選研究對(duì)象為我院2007年1月至2009年12月住院患者，其中，性別、年齡、原發(fā)病及發(fā)生PGS及吻合口狹窄情況詳見(jiàn)表1，表內(nèi)各橫向組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 器械 Olympus-H260I電子內(nèi)窺鏡、復(fù)爾凱鼻胃腸管(外徑0.33 cm、長(zhǎng)130 cm)。

1.3 操作方法 術(shù)前由麻醉師行無(wú)痛麻醉。首先將營(yíng)養(yǎng)管自鼻腔送入胃內(nèi)，以常規(guī)方法將胃鏡送入殘胃，胃鏡下活檢鉗夾住營(yíng)養(yǎng)管前端牽引線或?qū)Ⅶ{口鉗自活檢管道送入胃內(nèi)，夾住營(yíng)養(yǎng)管的前端，將營(yíng)養(yǎng)管盡量送入小腸內(nèi)約20～30 cm處(內(nèi)鏡能順利通過(guò)的用內(nèi)鏡直接將營(yíng)養(yǎng)管帶入;如因吻合口水腫狹窄嚴(yán)重內(nèi)鏡不能通過(guò)的，將鏡頭盡量靠近吻合口，調(diào)整角度，用鱷口鉗夾住營(yíng)養(yǎng)管緩慢、反復(fù)地將其送入小腸;BillrothⅡ式的患者營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)盡量送入吻合口輸出段)。然后將內(nèi)鏡緩慢退出。在X線監(jiān)測(cè)下口服造影劑或自營(yíng)養(yǎng)管注入液體以確定營(yíng)養(yǎng)管的位置。膠布固定鼻孔外營(yíng)養(yǎng)管。因?yàn)樾g(shù)后時(shí)間短，吻合口水腫嚴(yán)重，組織松脆，所以在內(nèi)鏡操作的過(guò)程中應(yīng)注意保持胃腔內(nèi)低壓，防止穿孔和吻合口漏的發(fā)生。

2 結(jié)果

12例患者一次性置管成功9例，1例首次置管失敗，拒絕再次置管，2例因營(yíng)養(yǎng)管脫落后再次置管成功。首次置管成功率為75%，總的置管成功率為91.67%。置管所用時(shí)間為30～50 min，平均45 min，術(shù)中都無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后經(jīng)X線監(jiān)測(cè)小腸管無(wú)移位。留置小腸管成功后，開(kāi)始以持續(xù)滴入營(yíng)養(yǎng)液的方式行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，量約2000 ml/24 h，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，多數(shù)于15～25 d開(kāi)始自行進(jìn)食，之后再觀察3～5 d即可拔管，恢復(fù)自主進(jìn)食。

3 討論

文獻(xiàn)［1］分析胃癱的發(fā)生與精神-神經(jīng)因素、胃迷走神經(jīng)損傷、胃解剖結(jié)構(gòu)及胃內(nèi)環(huán)境改變、胃電節(jié)律、胃腸肽類(lèi)激素、胃順應(yīng)性降低、術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛以及營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、感染等可導(dǎo)致內(nèi)臟植物神經(jīng)和自主神經(jīng)病變的眾多因素有關(guān)。而引起胃手術(shù)后吻合口狹窄和梗阻的原因也較多，普遍認(rèn)為是吻合口水腫粘連或縫合處胃腸壁炎癥水腫、粘連包塊壓迫及殘胃遲緩無(wú)力引起;部分為殘線刺激所致;也可能手術(shù)操作損傷所致;還有人認(rèn)為是脂肪、高蛋白食物致使吻合口局部組織發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，使吻合口局部血管內(nèi)皮及胃腸平滑肌引起滲出性、過(guò)敏性水腫所致。

上述12例胃大部切除病例，因術(shù)后出現(xiàn)餐后上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，初步考慮可能是并發(fā)胃癱和(或)吻合口狹窄所致，行胃鏡檢查，并擬行小腸營(yíng)養(yǎng)管置入。術(shù)中鏡下見(jiàn):5例胃蠕動(dòng)波減弱或消失、吻合口慢性炎癥，3例見(jiàn)吻合口水腫、狹窄，但胃鏡尚能通過(guò)吻合口，另外4例同時(shí)存在上述鏡下表現(xiàn)，以上都符合術(shù)前判斷［2］，遂按計(jì)劃施行小腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)，并于術(shù)中給予殘胃壁適當(dāng)?shù)臋C(jī)械性刺激。除1例置管失敗，其余11例術(shù)后均獲得了滿意的預(yù)期療效。采用小腸置管術(shù)并通過(guò)胃鏡引導(dǎo)，可以通過(guò)胃鏡診斷胃癱和吻合口狹窄，了解導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)消化道癥狀的確切原因，并且對(duì)胃癱有一定的治療作用［3］。其機(jī)制是注氣擴(kuò)張胃腔和空腸輸出袢，胃鏡插入的過(guò)程中對(duì)胃腸道蠕動(dòng)的刺激，也是促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)的一個(gè)因素，機(jī)械性刺激胃腸平滑肌并使近端壓力局部增高，激發(fā)了有效蠕動(dòng)的形成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，既可避免含過(guò)敏原的食物刺激吻合口，又利于術(shù)后胃肌力盡快恢復(fù)，加速吻合口的愈合，促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成;同時(shí)，食物的機(jī)械刺激及對(duì)消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素。另外，如果同時(shí)經(jīng)胃腸減壓管將殘胃內(nèi)潴留胃液引出將進(jìn)一步減少對(duì)殘胃黏膜的損傷，效果更加理想。

小腸營(yíng)養(yǎng)管置入是治療胃癱和吻合口狹窄的好辦法，筆者經(jīng)總結(jié)文獻(xiàn)和工作中經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為當(dāng)前小腸營(yíng)養(yǎng)管的放置有如下幾種方法:①術(shù)中直接放置，手術(shù)中醫(yī)師根據(jù)患者的情況，預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的可能性，在手術(shù)結(jié)束時(shí)直接置管，便于術(shù)后應(yīng)用。②在X線的監(jiān)測(cè)下，先放入導(dǎo)絲，再在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下放置營(yíng)養(yǎng)管。在這種情況下，患者和醫(yī)務(wù)人員要受到射線的傷害，并且操作時(shí)間長(zhǎng)，因?qū)Ыz有可能難于通過(guò)狹窄的吻合口或于殘胃內(nèi)盤(pán)曲折疊，造成置管成功下降。③常規(guī)置管，經(jīng)鼻將管送入胃，靠胃的蠕動(dòng)將營(yíng)養(yǎng)管頭端送入小腸，這種方法對(duì)胃切除術(shù)后吻合口狹窄和胃癱綜合征的患者幾乎無(wú)效。④內(nèi)鏡下?tīng)I(yíng)養(yǎng)管的置入術(shù)，于麻醉后進(jìn)行，此方法直觀、易行，直視下操作，安全，成功率大大提高，且患者的痛苦輕，是為臨床上可用的一種好的辦法。

［1］趙同剛，牟潔.術(shù)后胃癱綜合征的研究進(jìn)展.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(2):149-151.

［2］史俊濤，鄒游，童宜欣，等.術(shù)后胃癱的診斷與治療.神經(jīng)損傷與功能重建，2008，3(3):206-208.

［3］McKenna D，Beverstein G，Reichelderfer M，et al.Gast ricelectrical stimulation is an effective and safe t reatment formedically refractory gast roparesis.Surgery，2008，144(4):566-574.