白鵬 王肖敏 劉根久

鼓膜穿孔是由慢性化膿性中耳炎或外傷、挖耳不慎、巨大聲響、昆蟲入耳等所引起的一種以聽力下降，耳自覺有阻塞感或耳痛，伴耳鳴為主要表現(xiàn)的一種疾?。?］。臨床多采用燒灼法、蛋膜貼補(bǔ)、自體脂肪移植修補(bǔ)在耳內(nèi)窺鏡下修補(bǔ)耳鼓膜［2］。本研究選取我院2005年3月至2010年8月收治的30例耳鼓膜穿孔患者，在耳內(nèi)窺鏡下行鼓膜修補(bǔ)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男20例，女10例;年齡17～48歲，平均30.2歲;病史2周～3個月。均為單耳鼓膜緊張部穿孔，左耳17例，右耳13例。鼓膜緊張部中央性穿孔16例，前方穿孔8例，邊緣性穿孔6例。所有患者術(shù)前均行常規(guī)純音聽力計檢查，言語頻率氣導(dǎo)聽閾30～50 dB，中耳均未見明顯感染征象，咽鼓管未見阻塞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考王高等［3］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，略有改動。即:①鼓膜緊張部穿孔，直徑2～4 mm，殘余邊緣最狹窄處≥2 mm。②貼補(bǔ)試驗(yàn)陽性。③純音測聽檢查(0.5、1、2 KHz)氣導(dǎo)聽閾低于45 dB，為傳導(dǎo)性耳聾，聽骨鏈尚完整。④顳骨CT掃描未見中耳、乳突病變。⑤臨床及耳內(nèi)鏡檢查確診為干性鼓膜穿孔，慢性中耳炎患者干耳至少3個月，外傷觀察3月余仍未愈，或因穿孔較大而未能愈合及大穿孔合并邊緣卷曲翻轉(zhuǎn)。⑤咽鼓管功能正常。⑥未見上呼吸道急性炎癥。⑦患者知情同意手術(shù)治療。

1.3 治療方法 參考王勇懿等［4］的方法進(jìn)行，略有改動。術(shù)前患者行耳內(nèi)鏡檢查，外耳道清潔、寬敞，鼓室未見分泌物，中耳黏膜未見明顯水腫;電測聽檢查見患側(cè)為傳導(dǎo)性耳聾，聽力損失不超過30 dB;中耳乳突CT檢查未見明顯骨質(zhì)破壞。取患者仰臥位，患耳朝上，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，1%鹽酸利多卡因聯(lián)合適量1∶2000腎上腺素行局部麻醉，切取同側(cè)耳廓上方直徑為穿孔2～3倍的顳肌筋膜作為修補(bǔ)材料，平鋪、晾干備用。于外耳道骨、軟骨交界處行耳道內(nèi)前、后、上、下四點(diǎn)麻醉，鼓室及殘余鼓膜處放置1%丁卡因棉片10 min，行鼓室及鼓膜內(nèi)層黏膜麻醉。術(shù)者在顯示器監(jiān)視下，一手持耳內(nèi)鏡，一手交替持吸引器及耳顯微器械，用顯微耳針環(huán)狀鉗去除穿孔邊緣陳舊性組織，搔刮穿孔邊緣2 mm范圍內(nèi)的上皮及內(nèi)皮使殘余鼓膜內(nèi)側(cè)面形成新鮮滲血創(chuàng)面作為移植床。在股室內(nèi)置米粒大小含抗生素的明膠海綿碎塊，與穿孔邊緣平齊。然后將備好的自體顳肌筋膜修剪為略大于穿孔直徑2～3 mm，滴上透明質(zhì)酸鈉，襯于穿孔鼓膜內(nèi)側(cè)并鋪平，使其與移植床緊密貼敷。為提高移植成活率，外用抗生素明膠海綿顆粒固定2～3層，并與外耳道填塞碘仿紗條。術(shù)后使用抗生素7 d，14 d內(nèi)避免用力擤鼻，12 d復(fù)診抽出耳內(nèi)填塞物。6個月后再次復(fù)診，并進(jìn)行純音測聽。

1.4 觀察方法 觀察術(shù)后小穿孔、中穿孔、大穿孔鼓膜愈合情況，6個月后復(fù)查純音聽閾。記錄患者穿孔愈合率及聽力恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例患者，鼓膜愈合29例，愈合率96.7%。手術(shù)時間45 min～1 h。全部30例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后鼓膜大穿孔平均愈合時間7周，中穿孔、小穿孔平均愈合時間2～4周。術(shù)后6個月復(fù)查聽力，平均提高聽力(13±3.7)dB。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，治療前后聽力提高水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。全部患者中未見眩暈者，隨訪3～9個月，術(shù)后未出現(xiàn)耳鳴或耳鳴加重癥狀，無面癱，無骨導(dǎo)聽力下降等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

鼓膜修補(bǔ)術(shù)為臨床常用的治療鼓膜穿孔的一種手術(shù)方法。小而新鮮的穿孔，鼓膜可通過自身移行及再生能自愈。大的、陳舊性的穿孔，需通過人工修補(bǔ)的方法進(jìn)行。國內(nèi)外的鼓膜修補(bǔ)通常有外植法、夾層法、內(nèi)植法等，因外耳道深部、中耳等位置的復(fù)雜及剖結(jié)構(gòu)，上述手術(shù)往往需要借助手術(shù)顯微鏡進(jìn)行，價格相對較高，難以普及應(yīng)用。

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳鼻咽喉科應(yīng)用也越來越廣泛。與傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)相比，具有:①手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、無需內(nèi)耳切口及翻轉(zhuǎn)外耳道皮瓣;②觀察無焦距短，調(diào)焦容易，成像清晰，視角大，可觀察到鼓膜及外耳道全景，甚至可通過穿孔的鼓膜觀察到鼓室內(nèi)病變;③手術(shù)可在視頻監(jiān)視下進(jìn)行，不受體位改變影響，大大縮短了手術(shù)時間;④操作方便、簡單，視線及術(shù)野不受外耳道狹窄及手術(shù)器械影響等優(yōu)點(diǎn)。但同時存在內(nèi)窺鏡管易損傷周圍組織，易阻礙手術(shù)器械使用等缺點(diǎn)。我們在嚴(yán)格選取符合手術(shù)適應(yīng)證病例的同時，術(shù)前運(yùn)用耳內(nèi)鏡結(jié)合臨床及聽力學(xué)檢查，評估中耳狀況后施行手術(shù)，愈合率達(dá)96.7%，且手術(shù)時間短、患者痛苦小、不良反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張連山.耳鼻咽喉科學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:223.

［2］章凱.耳內(nèi)鏡下外傷性鼓膜穿孔鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床研究.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(11):1625-1626.

［3］王高，陽劍鋒，唐桂益，等.耳內(nèi)鏡下自體脂肪移植修補(bǔ)鼓膜穿孔33例療效觀察.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27(4):608-609.

［4］王勇懿，畢紹玉，王九三，等.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床研究.中國醫(yī)藥指南，2009，7(5):58.