王輝

凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱之為肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥。處理不當(dāng)會給母嬰特別是新生兒造成嚴重損傷，如臂叢神經(jīng)損傷、骨折、重度窒息等。因此正確處理肩難產(chǎn)非常重要［1，2］。我院自2004年10月至2010年12月發(fā)生肩難產(chǎn)27例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我科2004年10月至2010年12月頭位經(jīng)陰道分娩者共17321例，發(fā)生肩難產(chǎn)27例，應(yīng)用屈大腿法3例、勾腋窩牽引法3例、屈大腿法+旋肩法6例、屈大腿法+抽后臂法5例、屈大腿法+勾腋窩牽引法10例。胎頭至胎體娩出時間為2～5 min，發(fā)生新生兒重度窒息2例，無臂叢神經(jīng)損傷和骨折，無死亡病例;產(chǎn)婦年齡24～38歲，初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦16例;孕周38～42+5周，產(chǎn)力差13例，胎吸助產(chǎn)13例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例。新生兒體重2500～5100 g;肩難產(chǎn)診斷標準:根據(jù)spong等提出的用胎頭娩出后至胎肩娩出時間超過60s時即診斷為肩難產(chǎn)。

1.2 勾腋窩牽引法 產(chǎn)婦屈膝髖雙足蹬在產(chǎn)床腿架上或取屈大腿位，術(shù)者伸手入陰道內(nèi)，查明胎背方向胎肩高低。若為前肩嵌頓后肩已入骶窩且無胎臂背伸時，用食指和中指從胎兒背側(cè)伸入后腋窩沿骶骨弧方向緩慢用力向下牽引，同時稍向胎胸方向施壓，可使后肩下降前肩入盆。前肩入盆后令產(chǎn)婦屏氣用力助手可抱扶胎臀輕輕宮底加壓，術(shù)者繼續(xù)向下牽引至后肩娩出。作用機理為勾腋窩向下牽引并稍向胎胸方向施壓時，可使胎兒肩峰上抬、后肩內(nèi)收，縮小雙肩徑;胎臂背伸時因手指不能從后腋窩伸入，因此無法使用。

2 結(jié)果

本組27例，6例新生兒出生后經(jīng)顱腦CT檢查及定期隨訪，2例鎖骨不安全性骨折，給予對癥處理，均預(yù)后良好，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，本組產(chǎn)婦均無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 分娩前 預(yù)防肩難產(chǎn)的最好辦法是能夠準確判斷并可早期發(fā)現(xiàn)，在肩難產(chǎn)發(fā)生之前以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩［3］:做好產(chǎn)前檢查，根據(jù)孕婦宮高、腹圍外，還應(yīng)據(jù)先露部高低、腹壁脂肪的厚薄、羊水的多少，正確估計胎兒的體重;預(yù)測胎兒體重大于4000 g的應(yīng)結(jié)合孕婦的身高骨盆情況進行綜合分析，將檢查結(jié)果報告醫(yī)生，為醫(yī)生選擇分娩方式提供可靠依據(jù);根據(jù)B超檢查與臨床實際宮高腹圍測量結(jié)果的差異，正確分析，判斷胎兒的大小，可預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生;注意孕期母體體重的增長情況，合理指導(dǎo)飲食;要求助產(chǎn)者有著豐富的臨床經(jīng)驗，助產(chǎn)者應(yīng)善于識別及警惕誘發(fā)肩難產(chǎn)的各種因素，熟悉其處理手法，同時應(yīng)掌握好新生兒復(fù)蘇搶救的準備工作。

3.2 分娩時 肩難產(chǎn)發(fā)生突然，一旦發(fā)生應(yīng)迅速采取助娩措施，切忌驚慌失措、盲目牽拉胎頭胎頸和推壓宮底?？s短胎頭娩出后至胎肩娩出的時間是減少新生兒窒息的關(guān)鍵，我們應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)程，凡產(chǎn)程延長特別是活躍期延長及第二產(chǎn)程處長者，應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，及時報告醫(yī)生，必要時需做充分的會陰切開;在胎頭娩出后，最好先讓胎頭自行復(fù)位，不必急于幫助胎兒行外旋轉(zhuǎn)或者過度外旋轉(zhuǎn)，易引起肩難產(chǎn)，凡胎頭復(fù)位后，鼓勵產(chǎn)婦屏氣用力;對胎頭行向上向下轉(zhuǎn)壓輕按的動作，使前肩得以松動，由恥骨聯(lián)合下娩出，可預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生;分娩時對突發(fā)肩難產(chǎn)應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時需多位助產(chǎn)者的協(xié)助，通知兒科及麻醉科醫(yī)生準備搶救。

3.3 肩難產(chǎn)助產(chǎn)法 屈大腿法可拉直腰椎及骶椎的突出，升高恥骨聯(lián)合，使母親用力的方向與骨盆入口平面方向一致，有效時正常的牽拉可娩出胎兒，但定要做到位，使大腿緊貼腹壁效果才好，需助手協(xié)助才能完成;壓前肩法是助手在恥骨聯(lián)合上方加壓，加壓的手作用于胎肩的后部手掌向下向側(cè)方持續(xù)用力，幫助胎肩內(nèi)收并轉(zhuǎn)到斜徑上入盆，操作時動作需輕柔，使用不當(dāng)或方向不正確均可導(dǎo)致嚴重的胎兒骨折及神經(jīng)損傷;旋肩法是使雙肩徑轉(zhuǎn)到骨盆斜徑上以利雙肩入盆，因wood法使雙肩徑增大，一般使用反wood法旋肩即在后肩的后面施加壓力，使后肩內(nèi)收，可能縮小雙肩徑。Rubin旋肩法是在前肩的后部施力于肩胛骨，與壓前肩法作用相同，可與wood法合用。注意旋肩法一定要旋轉(zhuǎn)胎肩而不是胎頸及胎頭，否則易引起神經(jīng)損傷;抽后臂法是術(shù)者將手伸入陰道內(nèi)抓取胎手，使沿前胸牽出而先行娩出后肩，前臂屈曲時易操作，否則會因胎手位置高，陰道操作空間小而致失敗，胎臂背伸時不能使用［4］。

3.4 勾腋窩牽引法 在肩難產(chǎn)的處理過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)肩難產(chǎn)前肩嵌頓但后肩已入骶窩，此時用勾腋窩牽引法直接向下牽引先娩后肩效果非常好。因后腋窩位置低，便于勾取易于操作，對產(chǎn)道損傷小;勾取后易用力，減少了新生兒窒息的發(fā)生;肩難產(chǎn)時常存在胎兒肥胖及產(chǎn)力差，即使胎肩已達盆底出肩有時也很困難，此時勾腋窩牽引用力配合宮底加壓先娩后肩成功率高，較牽拉強壓胎頭胎頸更為安全，可有效降低產(chǎn)傷的發(fā)生;但宮底加壓必須在雙肩均入盆后，否則易引起神經(jīng)損傷及骨折。

3.5 分娩后 胎兒娩出后遵醫(yī)囑根據(jù)新生兒出生時Apgar評分情況進行相應(yīng)處理;分娩后重點檢查軟產(chǎn)道，進行常規(guī)處理以及縫合和產(chǎn)后護理;及時準確并完整地書寫分娩記錄;肩難產(chǎn)在于預(yù)防及預(yù)測，對助產(chǎn)人員的工作經(jīng)驗提出了很高的要求，要求助產(chǎn)人員的思路清晰，積極采取急救措施，確保胎兒及產(chǎn)婦的安全。

［1］陳惠池.肩難產(chǎn)的預(yù)防與處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(2):93-94.

［2］鄒瓊瑤.肩難產(chǎn)16例助產(chǎn)分析.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(14):3285.

［3］張玉靜.肩難產(chǎn)43例助產(chǎn)體會.中國醫(yī)療前沿，2010，15.

［4］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:124-125.