方穎

瘢痕子宮指前次剖宮產(chǎn)，肌瘤核出及子宮有深達肌層的手術使子宮留存瘢痕，瘢痕子宮再次妊娠，對孕產(chǎn)婦身心健康有很大的影響，其分娩方式的選擇成為困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題［1］。現(xiàn)對我院剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩的120例孕婦的臨床資料進行回顧分析，以探討瘢痕子宮再次妊娠如何合理選擇分娩方式，降低剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月至2010年12月在我院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠的孕婦共120例，所有孕婦均為剖宮產(chǎn)術后;年齡24～39歲;孕周35～37周10例，37～42周104例，＞42周6例;子宮下段橫切口118例，子宮體部縱切口2例;第一次剖宮產(chǎn)術前有陰道分娩史11例;本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間1～16年，2年以下者5例，其余均在2年以上，術后均無感染病史;其中14例有術后早孕人流或藥流史，6例有中期妊娠引產(chǎn)史。

1.2 前次剖宮產(chǎn)指征 對120例孕婦進行完善的檢查，了解前次剖宮產(chǎn)的指征，胎兒窘迫35例，產(chǎn)程停滯29例，臀位10例，妊娠高血壓疾病9例，羊水過少8例，妊娠合并其他內科疾病5例，巨大兒5例，前置胎盤3例，骨盆狹窄3例，胎盤早剝2例，過期妊娠引產(chǎn)失敗2例，社會因素8例，先兆子宮破裂1例。

1.3 孕期管理 對120例孕婦填寫高危妊娠管理卡，以進行高危妊娠管理，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，由醫(yī)生及孕婦和家屬共同探討分娩方式，根據(jù)宮頸評分決定終止妊娠時間，產(chǎn)前常規(guī)行B超檢查了解子宮下段瘢痕情況，陰道試產(chǎn)條件:前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術后無感染史，無晚期產(chǎn)后出血史;距前次剖宮產(chǎn)時間＞2年;B超提示子宮下段前壁完整無缺損，子宮下段瘢痕厚度＞3 mm，無過度變薄區(qū);前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，此次又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;無嚴重的妊娠合并癥及并發(fā)癥;宮頸成熟度良好，無明顯頭盆不稱;醫(yī)院具備隨時手術、輸血搶救條件;孕婦愿意試產(chǎn)。

1.4 陰道試產(chǎn)的方法 向孕婦及家屬詳細說明陰道試產(chǎn)的利弊，同意者簽知情同意書，試產(chǎn)過程中必須由有經(jīng)驗的助產(chǎn)士進行嚴密觀察，觀察孕婦的血壓、脈搏、宮縮、胎心、有無壓痛、產(chǎn)程進展，無頭盆不稱者可行人工破膜，同時注意羊水性狀及胎心音變化，若出現(xiàn)胎兒宮內窘迫、產(chǎn)程停滯、先兆子宮破裂等情況應及時改行剖宮產(chǎn);應適當利用助產(chǎn)技術，盡量縮短產(chǎn)程，宮口開大3 cm時予地西泮10 mg緩慢靜脈注射，在第二產(chǎn)程胎頭在坐骨棘水平3 cm可行胎頭吸引助產(chǎn);禁止加腹壓，以避免引起子宮破裂;產(chǎn)后常規(guī)子宮肌內注射縮宮素20 U，促進子宮收縮，減少出血，產(chǎn)后常規(guī)行宮腔檢查，了解子宮壁是否完整，了解瘢痕處有無裂傷。

2 結果

本組120例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦中，陰道試產(chǎn)98例，陰道分娩72例，陰道試產(chǎn)成功率為78%，其中自然產(chǎn)60例，陰道助產(chǎn)12例，產(chǎn)后出血量110～550 ml，產(chǎn)后探查宮腔均未發(fā)現(xiàn)子宮破裂;新生兒體重2.6～3.7 kg，輕度窒息3例，其余均正常;試產(chǎn)過程中改行剖宮產(chǎn)26例，其中胎兒宮內窘迫10例，相對頭盆不稱7例，拒絕繼續(xù)試產(chǎn)者8例，先兆子宮破裂1例;120例剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦中，行再次剖宮產(chǎn)48例，剖宮產(chǎn)率為42%，產(chǎn)后出血量180～750 ml，術中1例瘢痕不完全破裂，新生兒體重2.6～4.7 kg，輕度窒息4例，其余均正常。

3 討論

3.1 影響分娩方式的因素 前次剖宮產(chǎn)術式，子宮切口愈合情況，再妊娠間隔時間，胎兒大小，產(chǎn)婦及家屬經(jīng)濟基礎，臨床醫(yī)師過分強調子宮破裂的危險性，使患方失去試產(chǎn)的信心，醫(yī)患雙方對風險的承受能力均是影響選擇分娩方式的因素［2］。子宮切口愈合不良者易發(fā)生子宮破裂，對此類病例傾向于選擇剖宮產(chǎn)，另外因陰道試產(chǎn)的不可預測性及手術的安全性，使較多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)。

3.2 詳細了解首次剖宮產(chǎn)的情況，正確的首次手術指征及時機，控制感染和改善全身營養(yǎng)，是保證子宮切口良好愈合的條件［3］;因為剖宮產(chǎn)術后2～3年子宮瘢痕的肌肉化程度達到最佳狀態(tài)，應在剖宮產(chǎn)術后2～3年受孕;剖宮產(chǎn)手術不是絕對安全的分娩方式;再次剖宮產(chǎn)是導致產(chǎn)后出血重要因素，二次剖宮產(chǎn)術中出血量明顯高于陰道分娩;還可導致新生兒剖宮產(chǎn)綜合征;剖宮產(chǎn)術后流血時間長，腸粘連等并發(fā)癥多;應盡量降低再次剖宮產(chǎn)率，嚴格控制首次剖宮產(chǎn)指征，應鼓勵符合陰道試產(chǎn)條件者進行陰道試產(chǎn);適當?shù)乩弥a(chǎn)技術，盡量縮短產(chǎn)程。在陰道試產(chǎn)中當宮口開大3 cm時，常規(guī)給安定10 mg緩慢靜脈推注，第2產(chǎn)程適當增加胎頭吸引器的應用;產(chǎn)后觀察陰道出血情況，檢查宮腔是否完整、宮壁是否缺損、子宮前壁有無裂開。

總之，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇應綜合考慮，對符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦，提供陰道試產(chǎn)機會，降低剖宮產(chǎn)率。

［1］王曉麗.瘢痕子宮分娩方式的選擇分析.赤峰學院學報，2010，26(4):38.

［2］劉群香.瘢痕子宮妊娠分娩方式的探討.中國醫(yī)藥導報，2010，7(13):197-198.

［3］梅麗君.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，48(32):152.