王巖

在70歲以上的冠心病患者經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)安全可靠，2006/2010年筆者通過(guò)與股動(dòng)脈徑路比較，探討老年人經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)的安全性及有效性，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已成為冠心病治療的重要手段之一，其穿刺途徑常經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，但是此法需要24 h臥床并采取被迫體位，易發(fā)生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血等并發(fā)癥。而橈動(dòng)脈由于周?chē)鷽](méi)有重要的神經(jīng)和血管，穿刺成功率高。近年來(lái)，在臨床上已逐步應(yīng)用，避免了經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的多種并發(fā)癥。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療已經(jīng)證明較經(jīng)股動(dòng)脈介入診療，具有痛苦小，局部出血和血管并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，尤其是術(shù)后不須停用肝素抗凝治療等諸多優(yōu)點(diǎn)，在日本等一些國(guó)家和我國(guó)幾個(gè)心臟中心已成為常規(guī)途徑［1］。但由于股動(dòng)脈穿刺成功率高及操作過(guò)程相對(duì)容易，大部分醫(yī)院(尤其是基層醫(yī)院)仍選用經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠脈造影和介入治療。本文通過(guò)比較探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入診療的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2010年1月在我科住院治療，已行冠脈造影或介入治療的患者共780例，隨機(jī)分為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行組(A組)380例，平均年齡(78±7.3)歲;經(jīng)股動(dòng)脈途徑組(B組)400例，平均年齡(77±7)歲。兩組在性別、年齡、病情特點(diǎn)、術(shù)前處理比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部患者術(shù)前給與阿司匹林300 mg、氯比格雷300 mg口服。橈動(dòng)脈組患者均為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，且橈動(dòng)脈搏動(dòng)清楚，腕部血管走行無(wú)異常。股動(dòng)脈組患者搏動(dòng)無(wú)減弱，無(wú)局部雜音，髂動(dòng)脈過(guò)度迂曲者應(yīng)用長(zhǎng)動(dòng)脈鞘管。

1.2 方法 經(jīng)橈動(dòng)脈組:患者平臥手術(shù)臺(tái)上，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈橈骨莖突上2 cm為穿刺點(diǎn)，碘伏局部消毒，利多卡因2 ml首先進(jìn)行皮內(nèi)注射局部麻醉，用橈動(dòng)脈穿刺針穿刺橈動(dòng)脈成功后送入導(dǎo)絲，再用1%利多卡因3 ml充分麻醉穿刺點(diǎn)周?chē)翗飫?dòng)脈皮下組織并經(jīng)導(dǎo)絲插入6F橈動(dòng)脈鞘，肝素3 000 u、硝酸甘油200 mg，由動(dòng)脈鞘側(cè)管注入，再送入5F左、右共用型橈動(dòng)脈型冠脈造影導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影，需行介入治療者，器械據(jù)病變情況選擇，導(dǎo)絲均選泥鰍超滑導(dǎo)絲。術(shù)畢即可拔管拔鞘，直接加壓包扎，12 h后撤除繃帶。經(jīng)股動(dòng)脈組:選擇右股動(dòng)脈、腹股溝韌帶下2～3 cm為穿刺點(diǎn)，碘伏消毒，利多卡因5～8 ml皮內(nèi)、皮下注射局部麻醉。穿刺右股動(dòng)脈，導(dǎo)入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入6F動(dòng)脈鞘，經(jīng)側(cè)管注入肝素3 000 u，再分別插入6F造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口行冠脈造影，需行介入治療者，器械據(jù)病變情況選擇。只行冠脈造影的患者術(shù)畢拔管拔鞘，壓迫止血15～30 min，加壓包扎，術(shù)后右腿制動(dòng)，24 h后撤除繃帶。介入治療的患者，術(shù)后4～6 h根據(jù)活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)酌情拔管;局部人工壓迫15～30 min，至?xí)簳r(shí)去除壓力無(wú)出血，以無(wú)菌紗布覆蓋上壓紗布卷，彈力繃帶加壓包扎3～6 h后撤沙袋，24 h后去除繃帶，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)6～12 h。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組均觀察手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)操作時(shí)間并進(jìn)行對(duì)照研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)成功率:兩組患者中性別、年齡、危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈病變類型、范圍、程度、指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲、球囊、支架到位情況、術(shù)后殘余狹窄程度均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B組380例患者中361例獲成功，手術(shù)成功率95%，其中15例造影鋼絲通過(guò)頭臂干困難，囑患者深吸氣或改泥鰍導(dǎo)絲均獲成功，5例前三叉病變考慮必須行雙球囊對(duì)吻改換7F鞘管獲成功。未成功病例中4例因下級(jí)醫(yī)師練習(xí)穿刺未成功，導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣，反復(fù)穿刺仍未成功;6例造影鋼絲通過(guò)困難，通過(guò)鞘管注入造影劑發(fā)現(xiàn)其中4例為橈動(dòng)脈近段嚴(yán)重扭曲，另2例為尺動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)(上述造影未成功病例均改股動(dòng)脈途徑獲得成功);4例因右冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜導(dǎo)致JR指引導(dǎo)管支撐不足，換XBRCA及AL均未成功，5例CTO病變未成功，4例病變太硬球囊擴(kuò)張困難而放棄。A組400例患者中384例獲成功，手術(shù)成功率96%，其中3例髂動(dòng)脈扭曲用泥鰍導(dǎo)絲獲成功，5例髂動(dòng)脈扭曲換長(zhǎng)鞘后成功。未成功病例中2例髂動(dòng)脈扭曲改泥鰍導(dǎo)絲和長(zhǎng)鞘均未成功，改橈動(dòng)脈途徑獲得成功，2例腹主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲導(dǎo)致造影導(dǎo)管隨之扭曲而操作導(dǎo)管困難，造影結(jié)束后改橈動(dòng)脈途徑PCI獲成功，4例CTO病變未成功。兩組手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。穿刺部位并發(fā)癥:B組中術(shù)后穿刺局部疼痛不適3例，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);形成小血腫1例，經(jīng)重新包扎于數(shù)小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn);局部皮下小范圍瘀斑3例，未特殊處理均3 d內(nèi)消失;患者無(wú)特殊局部不適，故未行超聲檢查確診有無(wú)橈動(dòng)脈閉塞;未見(jiàn)前臂骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重局部并發(fā)癥發(fā)生。A組腰痛、腹股溝處疼痛6例，其中2例皮下注射止痛藥物后好轉(zhuǎn);迷走神經(jīng)反射2例，予阿托品靜脈注射后好轉(zhuǎn);皮下血腫然后轉(zhuǎn)變成瘀斑6例，單純瘀斑2例，假性動(dòng)脈瘤3例，未予特殊處理均好轉(zhuǎn);未見(jiàn)后腹膜大出血、動(dòng)靜脈瘺等嚴(yán)重局部并發(fā)癥發(fā)生。A組和B組穿刺局部并發(fā)癥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。兩組PCI過(guò)程中均無(wú)死亡、急性心肌梗死、急性心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，半年內(nèi)患者回院或電話隨訪心血管?chē)?yán)重不良事件(MACE)發(fā)生率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。操作時(shí)間:平均CAG操作時(shí)間B組(16.6±7.4)min，A 組(14.1±5.5)min，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組平均CAG操作時(shí)間仍比A組有稍長(zhǎng)趨勢(shì)。

3 討論

1989年Campeau首次報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影(TRCAG)以來(lái)，TRCAG及經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療(TRI)技術(shù)、器械不斷成熟與改進(jìn)，使TRCAG和TRI被越來(lái)越多的心血管介入醫(yī)生接受。從解剖上看，橈動(dòng)脈位置較表淺而容易觸摸并可提高穿刺成功率;其外側(cè)有橈骨莖突而容易壓迫止血;橈動(dòng)脈周?chē)鸁o(wú)重要血管和神經(jīng)，不易造成血管和神經(jīng)的損傷;前臂和手掌由尺橈動(dòng)脈雙重供血，即使因橈動(dòng)脈相對(duì)股動(dòng)脈較細(xì)小而可能會(huì)閉塞，亦不會(huì)引起前臂和手掌的缺血。且術(shù)后活動(dòng)不受限制，患者易于接受，術(shù)后可立即拔管尤其對(duì)不宜或不能堅(jiān)持臥床患者，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑有經(jīng)股動(dòng)脈途徑更明顯的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、局部并發(fā)癥少、不需強(qiáng)制臥床、可連續(xù)使用肝素等優(yōu)點(diǎn)，成功率及操作時(shí)間與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相似，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低經(jīng)股動(dòng)脈徑路是行CA G和PCI的經(jīng)典途徑，但不是最理想的入路，局部損傷可導(dǎo)致血腫，腹膜后血腫，假性動(dòng)脈瘤手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)可導(dǎo)致患者嚴(yán)重不適，腰痛、尿潴留、深靜脈血栓形成，住院時(shí)間長(zhǎng)等痛苦［2］，術(shù)后采用手工壓迫止血也大大增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，血管閉合器系統(tǒng)能夠縮短止血時(shí)間，并可減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，但價(jià)格昂貴且無(wú)法降低血管并發(fā)癥［3］。

因此，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行CA G和PCI是診療方法的一次重要?jiǎng)?chuàng)新，該方法安全有效，由于橈動(dòng)脈位置表淺，無(wú)重要血管神經(jīng)伴行，管徑細(xì)、易于壓迫止血，術(shù)后并發(fā)癥較少，且術(shù)后立刻拔除鞘管，無(wú)需臥床制動(dòng)，可有效地減少經(jīng)股動(dòng)脈入路產(chǎn)生的不良影響，因此被越來(lái)越多的介入醫(yī)生和患者接受［4］。

本結(jié)果還顯示，橈動(dòng)脈組動(dòng)脈穿刺時(shí)間雖長(zhǎng)于股動(dòng)脈組，但由于術(shù)后包扎所用時(shí)間較短，因而兩組總的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本資料X線曝光時(shí)間顯著延長(zhǎng)，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是表明了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑手術(shù)需要術(shù)者提高技術(shù)熟練程度，維護(hù)患者和術(shù)者的身體健康。橈動(dòng)脈組造影劑用量有增多的趨勢(shì)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)老年患者可能會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，損害腎功能，易導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)生。因此術(shù)前對(duì)老年患者腎功能評(píng)價(jià)，術(shù)前術(shù)后進(jìn)行水化治療均有利于減少造影劑對(duì)腎臟的損害。本結(jié)果表明在老年冠心病患者中開(kāi)展經(jīng)橈動(dòng)脈途徑

冠脈介入治療有較大的臨床價(jià)值，但是，橈動(dòng)脈途徑穿刺失敗率高，曝光時(shí)間長(zhǎng)［1-4］。

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