成建 徐曉民

膽結(jié)石，又稱(chēng)膽石癥，為膽道系統(tǒng)常見(jiàn)病。包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石等。我國(guó)以膽固醇結(jié)石居多，約占膽道結(jié)石的50%［1］。臨床多以口服藥物溶石、溶解劑溶石、儀器治療等非手術(shù)治療及開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊取石、開(kāi)腹探查膽管取石、腹腔鏡微小切口切除膽囊、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石等手術(shù)治療為主［2］。不同治療方法適應(yīng)證及臨床效果各異。本研究選擇我院2005年3月至2010年8月收治的68例膽結(jié)石患者，分別采用小切口膽囊切除術(shù)治療及腹腔鏡切除膽囊治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，男24例，女44例;年齡22～75歲，平均51.5歲。病程1個(gè)月至3年，平均病程1.2年。既往有右上腹痛、黃疸史、胰腺炎病史?；颊咝g(shù)前B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)提示膽結(jié)石。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例，兩組患者性別、年齡、病情等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均可見(jiàn)腹部絞痛、寒顫發(fā)熱、黃疸癥狀，常合并存在。腹部絞痛常發(fā)生于飽餐、過(guò)勞或劇烈運(yùn)動(dòng)后。呈陣發(fā)性、痙攣性疼痛，漸進(jìn)性加重，常向右肩放射。黃疸多為一過(guò)性，表現(xiàn)為眼睛鞏膜顏色變黃。部分患者有煩躁、譫語(yǔ)、嗜睡等感染性休克表現(xiàn)，部分患者有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。

1.3 診斷方法 參考張化武主編的《臨床外科學(xué)》［3］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，略有改動(dòng)。依據(jù):①膽囊擴(kuò)大。②膽囊壁普遍增厚，增強(qiáng)掃描時(shí)見(jiàn)膽囊強(qiáng)化明顯。對(duì)于出現(xiàn)膽囊穿孔、結(jié)石等并發(fā)癥診斷困難者可行CT輔助診斷。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，參考張陵武等［4］的方法進(jìn)行，略有改動(dòng)。采取臍部開(kāi)放置入套管氣腹，氣腹壓力在10～14 mm Hg，用電剪或電鉤分離影響手術(shù)視野的粘連，直視下插入其他導(dǎo)管。有臍部粘連者將腹腔鏡移至劍突下套管。于制造張力下用電鉤或電鉗分離膽囊，至膽囊暴露且不影響切除操作，非操作區(qū)及其他粘連可不處理，按常規(guī)切除膽囊。

觀察組采用小切口膽囊切除術(shù)治療，具體方法參考李軍等［4］的報(bào)道，略有改動(dòng)。硬膜外麻醉，選取平行于右肋緣下2 cm處做長(zhǎng)約4～6 cm的斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜，鈍性分離后拉開(kāi)腹直肌，然后切開(kāi)腹直肌后鞘及腹膜。膽囊較大者，術(shù)中先行膽囊減壓，于Calot三角處分離膽囊動(dòng)脈，上鈦夾或絲線結(jié)扎后切斷，分離出膽囊管，于距離膽總管0.5 cm處上鈦夾或絲線結(jié)扎后切斷，于漿膜下切除膽囊，對(duì)于粘連較重或Calot三角解剖不清的患者，逆行切除膽囊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量10～55 ml，平均21.4 ml;術(shù)后患者住院時(shí)間4～10 d，平均5.0 d;手術(shù)時(shí)間30～40 min，平均35.4 ml;術(shù)后3 d血漿管引流量(11±2)ml。對(duì)照組術(shù)中出血量30～60 ml，平均50.2 ml;術(shù)后患者住院時(shí)間4～12 d，平均7.8 d;操作熟練者手術(shù)時(shí)間較恒定約30～60 min，平均45.3 min;術(shù)后3 d血漿管引流量(34±11)ml。腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、血漿管引流量低于小切口切除術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口小，無(wú)需解剖膽囊三角，減少膽道損傷的可能性，腹腔內(nèi)視野廣泛，可充分暴露膽囊，方便解剖、分離、切割、止血等操作，手術(shù)時(shí)間短，出血量少。對(duì)腹壁肌肉基無(wú)損傷，疼痛少，恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間短，排氣時(shí)間短，胃腸功能恢復(fù)快，使用抗生素時(shí)間短?；颊呋謴?fù)快，對(duì)患者生活影響小。另外，由于腹腔鏡的放大作用，膽囊縫合更加可靠，縫合質(zhì)量幾近顯微鏡手術(shù)水平，一般不易出現(xiàn)膽漏。但腹腔鏡手術(shù)對(duì)器械要求較高，需具備良好的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)療成本相對(duì)較高。

小切口膽囊切除術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者傷害小，出血少，可不切斷腹直肌，切口疼痛較輕，術(shù)后發(fā)生腸粘連等并發(fā)癥機(jī)率小、切口美觀，易被患者接受、安全性高、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，可在基層醫(yī)院推廣普及應(yīng)用。尚存在切口小難以探及膽總管及其他臟器，手術(shù)視野相對(duì)小，易造成誤傷膽總管等不足。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)各自有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師在選擇采取何種術(shù)式時(shí)需根據(jù)患者具體病情及患者需求進(jìn)行。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:543.

［2］李喆，韋軍民.膽石癥非手術(shù)治療的現(xiàn)狀與研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(7):614-616.

［3］張化武.臨床外科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008:349.

［4］張陵武，李金明，劉琛.高齡患者腹部手術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)13例臨床分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(8):862-866.

［5］李軍，張建軍，鄒榮，等.基層醫(yī)院小切口膽囊切除術(shù)258例臨床分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(17):1936-1937.