王占山

新式剖宮產(chǎn)手術(shù)以其方法簡單、手術(shù)快捷、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，便于學(xué)習(xí)和掌握等優(yōu)點(diǎn)，在各級(jí)臨床醫(yī)院廣泛應(yīng)用，因其壁切口的局限性，胎頭娩出困難時(shí)有發(fā)生，我們自2008年10月開始，對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)中徒手娩胎頭困難或失敗時(shí)應(yīng)用改良胎頭吸引術(shù)助娩取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦產(chǎn)科2008年7月至2011年7月行新式剖宮產(chǎn)術(shù)［1］3210例，其中徒手取胎頭困難或失敗(手取胎頭1 min未娩出者［2］)使用胎頭吸引器助娩56例。所選病例均為單胎頭位，其中擇期手術(shù)48例，急癥手術(shù)8例，手術(shù)指征：社會(huì)因素(家屬或患者要求手術(shù)等)25例，巨大兒4例，剖宮產(chǎn)史11例，胎兒宮內(nèi)窘迫4例，羊水過少7例，妊娠高血壓疾病3例，前置胎盤2例，新生兒出生體重2.8～4.8 kg。

1.2 徒手娩頭困難或失敗的原因 胎頭高浮28例，子宮下段形成不良6例，過度肥胖5例，胎盤低置或前置5例，麻醉效果欠佳、腹肌緊張、巨大兒切口相對(duì)偏小12例。

1.3 胎頭吸引器的使用方法與改進(jìn) 上胎頭吸引器的方法與陰道胎吸助產(chǎn)相同［3］，將胎頭轉(zhuǎn)至正枕前位或正枕后位，操作不方便時(shí)，也可直接上胎頭吸引器。將胎頭吸引器中心位置放置于胎頭后囟前方3 cm的矢狀縫上，吸引器負(fù)壓設(shè)定260～280 mHg，較陰道助娩負(fù)壓(39.23～49.3kpa)小。助手用力擠壓宮底下推胎兒的同時(shí)，術(shù)者以正枕前位或正枕后位向下、向上牽拉胎頭吸引器，以胎兒枕骨為支點(diǎn)娩出胎頭，當(dāng)胎頭娩出或即將娩出時(shí)，助手迅速放氣減壓，取下胎頭吸引器，術(shù)者迅速清理胎兒呼吸道并徒手娩出胎兒。

2 結(jié)果

56例胎頭娩出困難或失敗者使用胎頭吸引器助娩胎頭均一次成功。其中5例因患者過度肥胖，3例麻醉效果欠佳，1例低置胎盤，1例前置胎盤，估計(jì)徒手娩胎頭困難而直接上胎頭吸引助器娩胎頭，另46例因徒手娩胎頭失敗而改用胎頭吸引器助娩。切口無延長或撕裂，新生兒頭部未見明顯產(chǎn)瘤(胎吸造成)及其他顱腦損傷，Apgar評(píng)分1 min 6～10分，3例輕度窒息，經(jīng)清理呼吸道、吸氧等常規(guī)處理后5 min評(píng)9分，常規(guī)治療后如期出院。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用胎頭吸引器的適應(yīng)證 剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難或失敗，除外胎頭深嵌骨盆的情況，其他任何原因所致的頭位胎頭娩出困難或失敗都可使用胎頭吸引器助娩。

3.2 胎頭吸引術(shù)的安全性與改進(jìn) 胎頭吸引術(shù)主要用于陰道助娩胎頭，有研究顯示［4］，胎頭吸引術(shù)及產(chǎn)鉗的有效性和胎兒發(fā)病率無差異。胎頭吸引術(shù)被公認(rèn)為是一種既可避免產(chǎn)鉗分娩，又在某些情況下可避免剖宮產(chǎn)的一種分娩技術(shù)。其并發(fā)癥常由操作不當(dāng)造成的，如牽扯引時(shí)間過長或不正確，負(fù)壓過大吸頭置于頭皮時(shí)間過長等。由于剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難或失敗使用胎頭吸引術(shù)時(shí)不存在骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道的阻力等因素，且上胎頭吸引器后也不增加胎兒頭徑，牽引阻力較小，不需要長時(shí)間吸引形成產(chǎn)瘤和較大的負(fù)壓，我們把吸引負(fù)壓設(shè)定在260～280 mHg，術(shù)者感覺吸緊后即可牽拉胎頭吸引器順利娩出胎頭。有應(yīng)用產(chǎn)鉗助娩胎頭取得良好效果的報(bào)道［5］，但用產(chǎn)鉗技術(shù)難度相對(duì)較高，操作時(shí)間相對(duì)偏長，使用不當(dāng)可損傷胎兒。有資料報(bào)道，取胎兒時(shí)間≥140 s時(shí)，新生兒窒息率明顯升高［6］，本組56例中，5例因過度肥胖切口過深，3例麻醉效果欠佳腹壁切口緊張，相對(duì)狹小，評(píng)估后直接用胎頭吸引器助娩胎頭，其余48例徒手娩胎頭失敗改用胎頭吸引術(shù)，56例均一次助娩胎頭成功，未發(fā)生胎吸器滑脫，助娩胎兒快，新生兒出生情況良好，母嬰無損傷。新式剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難或失敗應(yīng)用胎頭吸引術(shù)助娩，操作簡單，技術(shù)難度低，不增加胎兒頭徑，便于學(xué)習(xí)和掌握，尤其是設(shè)定負(fù)壓改進(jìn)降低后，使用更安全，值得臨床推廣。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用胎頭吸引術(shù)助娩胎頭的體會(huì) 術(shù)前術(shù)中做好評(píng)估，如果存在胎頭娩出困難或失敗的原因應(yīng)備好胎吸器，過度肥胖切口過深、麻醉效果欠佳等因素，估計(jì)徒手娩胎頭困難者，可直接使用胎頭吸引器助娩。徒手娩胎頭困難或失敗者，應(yīng)當(dāng)即立斷改用胎吸助娩。我們的做法是，在手術(shù)室常規(guī)備胎頭吸引器以方便使用。其次，上胎頭吸引器前，助手用力擠壓宮底，向下推胎兒，盡量暴露胎頭，以方便操作。牽拉胎頭吸引器時(shí)，必須在助手用力擠壓宮底，向下擠壓胎兒的配合下，均勻用力牽拉胎頭，避免操作粗暴，以免胎頭吸引器滑脫或損傷胎兒頭顱。同時(shí)由于剖宮產(chǎn)術(shù)中胎吸助娩胎頭無明顯阻力，當(dāng)達(dá)到設(shè)定負(fù)壓術(shù)者感覺吸緊后即可牽拉助娩，不必等待形成產(chǎn)瘤后再牽扯拉胎吸器，助娩時(shí)間明顯縮短。

［1］馬彥彥主編.新式剖宮產(chǎn)術(shù).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：44.

［2］周立巖，江桂玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出困難臨床分析.中國婦幼保健，2008，23(36)：5160-5162.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范.婦產(chǎn)科分冊(cè).北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：182-183.

［4］劉新民，宋玉琴，萬小平等主繹.現(xiàn)代婦產(chǎn)科疾病診斷與治療.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：412-413.

［5］陳燕.新式剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用產(chǎn)鉗助娩胎頭的體會(huì).現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2003，12(1)：64.

［6］何敏，宋文裕，李冰，等.61例剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭娩出困難分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1999，8(4)：382-383.