黃樹滿 宋艷茹

腦栓塞以心源性腦卒中最為多見?，F(xiàn)將臨床工作中診治的30例心源性腦卒中急性期患者采用尿激酶靜脈抗栓治療做一些探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者為2010年至2011年在大洼縣第一人民醫(yī)院住院的患者，均有長期心房顫動或陣發(fā)性心房顫動病史，在活動中突然起病。其中男17例，女13例;年齡46～72歲;其中20例發(fā)病時(shí)間3～6 h，8例＜3 h。具備以下特征：①意識障礙程度不重。②無顱內(nèi)出血病史。③無出血傾向，凝血功能檢查及血小板計(jì)數(shù)正常。④無嚴(yán)重心肝腎功能障礙。⑤近3個(gè)月內(nèi)無嚴(yán)重腦梗死及心肌梗死病史。⑥血壓＜180/100 mm Hg。⑦癱瘓側(cè)肢體肌力＜3級。⑧頭顱CT排除腦出血，無明顯早期腦梗死征象。⑨家屬知情同意。30例患者右側(cè)大腦中動脈主干栓塞6例，左側(cè)大腦中動脈主干栓塞8例，右側(cè)大腦中動脈皮層支栓塞7例，左側(cè)大腦中動脈皮層支栓塞6例，基底動脈系統(tǒng)栓塞3例。

1.2 方法 尿激酶(生產(chǎn)廠家：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品文號：201103186批準(zhǔn)文號：H10920040)80～100萬U溶于0.9%氯化鈉100 ml中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，同時(shí)給予脫水降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織及改善腦循環(huán)等治療。

1.3 療效判定 于抗栓前、中、后(30 min、2 h、6 h、12 h、24 h)采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分標(biāo)準(zhǔn)，24 h降低2分為有效，降低4分或偏癱肢體肌力3個(gè)等級為顯著改善。

2 結(jié)果

24 h內(nèi)顯著改善8例(26.7%)，NIHSS評分抗栓前為10～15分，抗栓24 h后為6～11分。有效14例(46.7%)，NIHSS評分抗栓前為12～16分，抗栓24 h后為10～14分。無變化3例，NIHSS評分抗栓前為15～17分，抗栓24 h后基本無變化。5例抗栓前評分為18～20分，抗栓后2 h病情進(jìn)行性加重，復(fù)查頭顱CT顯示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大面積梗死，內(nèi)有出血，抗栓12 h后3例家屬放棄治療出院，2例發(fā)生腦疝死亡。

3 討論

3.1 抗栓治療的依據(jù) 因富含纖維蛋白的心源性栓子比富含血小板和內(nèi)皮成分的動脈粥樣硬化性血栓凝塊對抗栓藥物更敏感［1］，因而具有更高的再通率。本組病例中顯著改善率為26.6%，總有效率為73.3%，有一定的實(shí)際臨床意義。

3.2 抗栓治療的時(shí)間窗 因缺血半暗帶組織的可逆性取決于發(fā)病時(shí)間和殘存的腦血流量兩個(gè)因素。同時(shí)根據(jù)出血發(fā)生的原因，早期血管再通可減輕血管壁的損傷，降低出血率。有報(bào)道慢性房顫患者，在心臟手術(shù)前突然發(fā)生右側(cè)偏癱和表達(dá)型語言功能障礙，患者神經(jīng)功能缺損發(fā)作95 min后推注t-PA，然后輸注該藥1 h?？顾ê?5 h復(fù)查CT血管造影，顯示左側(cè)大腦中動脈和大腦外側(cè)裂的皮質(zhì)分支再灌注，與神經(jīng)功能缺損癥狀消失一致。因此及早使用抗栓劑對于實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能的最佳恢復(fù)至關(guān)重要［2］。本組患者發(fā)病時(shí)間＜3 h者8例，抗栓治療后24 h內(nèi)癥狀均有顯著改善。均無出血轉(zhuǎn)變發(fā)生。

3.3 轉(zhuǎn)為出血對抗栓治療的影響 本組病例出血轉(zhuǎn)變率為16.6%，病死率6.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道［3］。腦栓塞抗栓后出血轉(zhuǎn)變的原因可能是：①腦栓塞起病迅速，腦血管突然閉塞導(dǎo)致腦組織及腦血管壁嚴(yán)重受損，抗栓治療使血管再通后，灌注壓驟然升高，可引起血液外滲甚至出血。②抗栓治療后纖溶亢進(jìn)，止血和凝血功能亢進(jìn)，從而加重了腦出血［4］。本組發(fā)病時(shí)間＞3 h者血管再通率低，出血的發(fā)生率提高。

3.4 NIHSS評分對抗栓效果的影響 從本組30例患者的抗栓治療中可以看出，NIHSS評分越低抗栓效果越佳，發(fā)生出血的幾率也越小。原因是評分低的患者多為非主干血管栓塞或栓塞后側(cè)枝循環(huán)代償好，抗栓再通幾率高，再通后不易引起出血。而評分高的病例多為大動脈主干栓塞，側(cè)枝循環(huán)代償差，梗死面積大，栓塞處不易再通，即使再通，因側(cè)枝循環(huán)代償差，極易發(fā)生再灌注損傷。故NIHSS評分＞18分者，抗栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎。因NIHSS評分不適合后循環(huán)缺血程度的判定，因此不推薦作為后循環(huán)抗栓治療的判定標(biāo)準(zhǔn)。心源性栓子一旦進(jìn)入椎基底動脈系統(tǒng)，在血流的沖擊下可向基底動脈遠(yuǎn)端移動，易引發(fā)基底動脈尖綜合征，病情危重，在抗栓治療上應(yīng)積極對待。

已經(jīng)有報(bào)道［5］，發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行抗栓，可以使梗死范圍縮小，臨床癥狀改善，栓塞后出血幾率低。在起病3 h內(nèi)的心源性腦卒中患者進(jìn)行靜脈抗栓治療效果是明顯的，而發(fā)病時(shí)間＞3 h者酌情確定。對于后循環(huán)栓塞可適當(dāng)積極處理。

［1］李斗，雷燕妮，單莎林.影響急性腦梗死靜脈抗栓治療預(yù)后的因素 . 中華神經(jīng)科雜志，2004，37：24-26.

［2］Ronan Ryan，David P Brophy.Occlusion and reperfusion of the Middle Cerebral Artery.N Engl J Med，2007，357：2495.

［3］吳江，王德生.神經(jīng)病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：166.

［4］賀茂林，陳清棠.急性腦梗死抗栓治療的血管再通率.中華老年心血管雜志，2000，1(1)：25-27.

［5］馬欣，賈建平.心源性腦卒中的抗栓治療.中國腦血管病雜志，2006，3(9)：385-38.