江蘇省中醫(yī)院 徐玉紅

醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)體系構(gòu)建思考

江蘇省中醫(yī)院 徐玉紅

醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)是建立內(nèi)部控制所要達(dá)到的預(yù)期目的與效果，它決定醫(yī)院內(nèi)部控制運(yùn)行方式和方向，內(nèi)部控制目標(biāo)是一個(gè)整體，是一個(gè)具有不同層次目標(biāo)構(gòu)成的目標(biāo)體系。構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)體系，健全完善的內(nèi)部控制制度，才能組織起現(xiàn)代化醫(yī)院的運(yùn)行和管理，保證醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全與完整。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的內(nèi)容

（一）促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略的目標(biāo)戰(zhàn)略目標(biāo)源于醫(yī)院的使命和遠(yuǎn)景，戰(zhàn)略目標(biāo)在內(nèi)部控制目標(biāo)體系中是最高層次的，它反映了醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的方向和所要達(dá)到的水平，既可以是定性的，也可以是定量的，如競(jìng)爭(zhēng)地位、患者服務(wù)、財(cái)力資源、業(yè)績(jī)水平、發(fā)展速度等。醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)關(guān)系到醫(yī)院未來(lái)的生存和發(fā)展，制定目標(biāo)的過(guò)程是一個(gè)上下結(jié)合、集思廣益的過(guò)程，醫(yī)院必須在全面、認(rèn)真地分析醫(yī)院內(nèi)部條件和外部環(huán)境的基礎(chǔ)上，依據(jù)經(jīng)營(yíng)環(huán)境、競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略不同，確定相應(yīng)戰(zhàn)略目標(biāo)。

（二）促進(jìn)醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)效率的目標(biāo)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是指實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)期要達(dá)到的成果，通過(guò)內(nèi)部控制使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的效率與效果更加有效，以提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院運(yùn)用平衡計(jì)分卡將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)轉(zhuǎn)化成由財(cái)務(wù)、病人、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)部分組成的目標(biāo)，落實(shí)為具體的行動(dòng)，并提供短期與長(zhǎng)期目標(biāo)、財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)措施、外部與內(nèi)部績(jī)效指標(biāo)間的平衡，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

（三）促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理合法的目標(biāo)合法目標(biāo)是指通過(guò)內(nèi)部控制使國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中得到有效執(zhí)行，使醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)置于國(guó)家法律法規(guī)允許的基本框架之下，在守法的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展。誠(chéng)實(shí)守信、遵紀(jì)守法，是提升醫(yī)院價(jià)值的基本前提，是實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的保證。

（四）促進(jìn)醫(yī)院維護(hù)資產(chǎn)安全的目標(biāo)資產(chǎn)目標(biāo)是指通過(guò)內(nèi)部控制提供醫(yī)院資產(chǎn)安全、完整的制度保障，資產(chǎn)安全完整是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。合理保證醫(yī)院資產(chǎn)安全，提高資產(chǎn)管理效率，保證會(huì)計(jì)核算真實(shí)可靠，防止資產(chǎn)流失，提高資產(chǎn)使用效率，獲得最大效益。

（五）促進(jìn)醫(yī)院提高報(bào)告質(zhì)量的目標(biāo)報(bào)告目標(biāo)是指通過(guò)內(nèi)部控制合理保證醫(yī)院信息的相關(guān)性和可靠性，以支持管理層的決策和對(duì)營(yíng)運(yùn)活動(dòng)及業(yè)績(jī)進(jìn)行監(jiān)控，有利于提升單位的誠(chéng)信度和公信力，維護(hù)單位良好的聲譽(yù)和形象。這里信息既包括財(cái)務(wù)信息，也包括非財(cái)務(wù)的其他經(jīng)營(yíng)活動(dòng)方面的信息；既包括對(duì)內(nèi)提供的信息，也包括對(duì)外提供的財(cái)務(wù)報(bào)告等方面的信息。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的原則

（一）合法性原則內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定和有關(guān)政府監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管要求。

（二）全面性原則內(nèi)部控制在層次上應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)院決策層、管理層和全體員工，在對(duì)象上應(yīng)當(dāng)覆蓋醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)和管理活動(dòng)，在流程上應(yīng)當(dāng)滲透到?jīng)Q策、執(zhí)行、監(jiān)督、反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)，避免內(nèi)部控制出現(xiàn)空白和漏洞。

（三）重要性原則內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)在兼顧全面的基礎(chǔ)上突出重點(diǎn)，針對(duì)重要業(yè)務(wù)與事項(xiàng)、高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域與環(huán)節(jié)采取更為嚴(yán)格的控制措施，確保不存在重大缺陷。

（四）有效性原則內(nèi)部控制應(yīng)能夠?yàn)閮?nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供合理保證。醫(yī)院全體員工應(yīng)自覺(jué)維護(hù)內(nèi)部控制的有效執(zhí)行。內(nèi)部控制建立和實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題應(yīng)能夠得到及時(shí)糾正和處理。

（五）制衡性原則醫(yī)院的機(jī)構(gòu)、崗位設(shè)置和權(quán)責(zé)分配應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理并符合內(nèi)部控制的基本要求，確保不同部門(mén)、崗位之間權(quán)責(zé)分明和有利于相互制約、相互監(jiān)督。履行內(nèi)部控制監(jiān)督檢查職責(zé)的部門(mén)應(yīng)當(dāng)具有良好的獨(dú)立性。

（六）適應(yīng)性原則內(nèi)部控制應(yīng)合理體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍與特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)狀況以及所處具體環(huán)境等方面的要求，并隨著醫(yī)院外部環(huán)境的變化、醫(yī)療業(yè)務(wù)的調(diào)整、管理要求的提高等不斷完善。

（七）成本效益原則內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)在保證內(nèi)部控制有效性的前提下，合理權(quán)衡成本與效益的關(guān)系，爭(zhēng)取以合理的成本實(shí)現(xiàn)更為有效的控制。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的影響因素

（一）外部環(huán)境因素主要包括：一是國(guó)家財(cái)政撥款逐年趨減，大型醫(yī)院逐利傾向明顯。近年來(lái)財(cái)政撥款在大型醫(yī)院收入中所占比重不足5%，醫(yī)院為了維持生存與發(fā)展，以逐利為目標(biāo)的經(jīng)營(yíng)行為愈演愈烈，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超出社會(huì)公眾的心理預(yù)期和經(jīng)濟(jì)承受能力。二是國(guó)家對(duì)醫(yī)院監(jiān)管力不足，國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大。由于醫(yī)療資源分布不均勻，農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施落后，城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺位，造成了大型醫(yī)院病人人滿為患的現(xiàn)象，刺激大部分大型醫(yī)院兼并小醫(yī)院、聯(lián)合辦院、跨區(qū)域成立醫(yī)療共同體、大型設(shè)備重復(fù)購(gòu)置、雙機(jī)運(yùn)行等，這種盲目擴(kuò)張勢(shì)必會(huì)加大國(guó)有資產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）內(nèi)部環(huán)境因素主要包括：一是組織機(jī)構(gòu)重疊設(shè)置，財(cái)務(wù)管理功能弱化。不少大型醫(yī)院普遍存在機(jī)構(gòu)重疊、管理層次多和工作效率低等問(wèn)題，特別是財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)的重疊設(shè)置，影響了財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的明確性、財(cái)務(wù)制度的執(zhí)行力，也影響了醫(yī)院管理者的判斷力，嚴(yán)重削弱了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的職能。二是醫(yī)院人事制度改革停滯不前，人才短缺與過(guò)剩、浪費(fèi)與流失并存。只注重人才的引進(jìn)，不重視管理的規(guī)劃，不利于吸引、培養(yǎng)和使用人才。培訓(xùn)意識(shí)淡薄、培訓(xùn)資金缺乏以及沒(méi)有具體的中長(zhǎng)期培訓(xùn)計(jì)劃，不利于人才素質(zhì)系統(tǒng)的提高。三是醫(yī)院管理者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，管理者綜合素質(zhì)有待提高。有些醫(yī)院的管理者把內(nèi)部控制狹隘地理解為是一種財(cái)務(wù)控制，而沒(méi)有將內(nèi)部控制上升到醫(yī)院整體管理目標(biāo)來(lái)考慮，使內(nèi)部控制不能真正發(fā)揮其重要作用；有些醫(yī)院的管理者認(rèn)為實(shí)施內(nèi)部控制成本昂貴以及收益隱性化、長(zhǎng)期化，不愿意真正實(shí)施內(nèi)部控制，致使不少醫(yī)院內(nèi)部控制流于形式；有些醫(yī)院的管理者沒(méi)有接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)就上崗，人為造就了不良管理行為。四是醫(yī)院文化和誠(chéng)實(shí)守信的價(jià)值體系沒(méi)有形成。有的醫(yī)院文化缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，滿足于提出某種口號(hào)；有的醫(yī)院文化和具體的流程脫節(jié)，流程和理念脫節(jié)，不能將醫(yī)院文化和理念落實(shí)、貫穿到每一個(gè)具體的流程中去，使得醫(yī)院文化僅停留在表面上；有的醫(yī)院文化過(guò)分理想化。在醫(yī)院文化建設(shè)中提出一些不切實(shí)際甚至是超出醫(yī)院能力范圍的文化理念，以至員工缺乏務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，進(jìn)而影響醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

四、醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)體系構(gòu)建

（一）改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境內(nèi)部控制環(huán)境主要反映決策層和工作人員對(duì)控制過(guò)程的態(tài)度、認(rèn)識(shí)程度和實(shí)際行動(dòng)，是內(nèi)部控制目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。一是不斷優(yōu)化醫(yī)院外部環(huán)境，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，凈化醫(yī)療市場(chǎng)；堅(jiān)持公益性質(zhì)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；堅(jiān)持正面引導(dǎo)，創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。二是重視醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的建設(shè)，培養(yǎng)良好的醫(yī)院文化氛圍，提高員工的誠(chéng)信程度和職業(yè)道德水平；建立切實(shí)可行的道德規(guī)范行為準(zhǔn)則，優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，保證醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)。

（二）健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度醫(yī)院要根據(jù)《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位的實(shí)際情況制訂符合發(fā)展需要，與之相配套的醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，合理設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)和會(huì)計(jì)崗位，配備合格會(huì)計(jì)人員。堅(jiān)持不相容職務(wù)相互分離，確保不同機(jī)構(gòu)和崗位之間權(quán)責(zé)分明、相互制約、相互監(jiān)督。所有從事會(huì)計(jì)工作的人員應(yīng)當(dāng)具有會(huì)計(jì)從業(yè)資格和相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，定期培訓(xùn)、定期輪崗。

（三）強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算管理強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算，一是更新觀念，預(yù)算管理成為財(cái)務(wù)管理行為和理念，使財(cái)務(wù)預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。二是收入預(yù)算要科學(xué)、合理預(yù)測(cè)編制；支出預(yù)算要量入為出，分清輕重緩急。三是預(yù)算編制要細(xì)化，具有較強(qiáng)的操作性和可控性，便于執(zhí)行、監(jiān)督、協(xié)調(diào)和控制。四是及時(shí)分析評(píng)估，將預(yù)算執(zhí)行情況與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況有機(jī)地聯(lián)系在一起。

（四）完善醫(yī)院成本核算體系醫(yī)院要實(shí)施內(nèi)部控制，必須建立一套科學(xué)的成本核算體系。一是建立目標(biāo)成本管理體系。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中要嚴(yán)格執(zhí)行目標(biāo)成本，定期檢查目標(biāo)成本的達(dá)成情況。二是建立獎(jiǎng)懲制度。根據(jù)各部門(mén)目標(biāo)成本的落實(shí)情況進(jìn)行獎(jiǎng)罰。三是提高醫(yī)院的資源利用率，降低醫(yī)療總成本，穩(wěn)定病人診療費(fèi)用，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院人力資源管理醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，要確立全過(guò)程全員的內(nèi)部控制意識(shí)。一是要嚴(yán)把用人關(guān)，確保重要崗位人員的素質(zhì)要求；二是多層次、全方位地加強(qiáng)各類(lèi)人員的崗位培訓(xùn)，切實(shí)提高員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和政治素質(zhì)；三是加強(qiáng)職業(yè)道德教育，培養(yǎng)醫(yī)院?jiǎn)T工愛(ài)崗敬業(yè)精神，形成自檢自律的工作態(tài)度；四是對(duì)部分重要崗位實(shí)行定期或不定期的轉(zhuǎn)換制度，以便達(dá)到相互牽制、相互監(jiān)督的目的。

（六）建立醫(yī)院有效評(píng)價(jià)體系醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合內(nèi)部控制制度建立與實(shí)施情況，定期對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。一是健全性，健全內(nèi)部控制制度，采取有效的控制措施，建立必要的檢查監(jiān)督機(jī)制。二是適應(yīng)性，評(píng)價(jià)內(nèi)控制度要符合醫(yī)院的實(shí)際情況。三是一致性，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制制度與醫(yī)院的總體目標(biāo)要一致，各個(gè)控制環(huán)節(jié)緊密協(xié)作。四是成本效益性，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制制度要符合成本效益原則。

［1］蔣宗良：《內(nèi)部控制目標(biāo)具體化與應(yīng)用分析》，《財(cái)會(huì)通訊》2010年第5期。

（編輯 杜昌）