仇 揚(yáng)

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(periphedly inserted central catheter，PICC)具有操作簡(jiǎn)便、成功率高、安全可靠、保留時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少、易于維護(hù)等優(yōu)點(diǎn)［1］。PICC作為極低出生體重兒的安全靜脈輸液通道，有效減少了反復(fù)外周靜脈穿刺帶給患兒的疼痛刺激，防止高滲透壓的藥液和強(qiáng)酸強(qiáng)堿性藥物對(duì)外周血管壁的損傷，減少了外周血管靜脈炎的發(fā)生，為低體重兒提供了一個(gè)成功的腸外營(yíng)養(yǎng)方式［2］。我院于2008年1月～2009年6月應(yīng)用PICC治療早產(chǎn)兒24例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇新生兒病房應(yīng)用PICC治療的早產(chǎn)兒24例，男16例，女8例。胎齡26～28周6例，28～32周14例，32～36周4例。出生體重 ＜1.0 kg 3例，1.0～1.5 kg 21例。

1.2 方法 將患兒置于搶救輻射臺(tái)上，按美國(guó)BD公司PICC培訓(xùn)穿刺操作常規(guī)，選取PICC導(dǎo)管(1.9 F)，取肘部的貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈作為穿刺靜脈。穿刺肢體與其軀干成90°，測(cè)量送管長(zhǎng)度。穿刺成功后將導(dǎo)管末端送至預(yù)定長(zhǎng)度，抽回血通暢后用1～2 ml的生理鹽水沖管，透明膠布固定，再以10 U/ml的肝素液1～2 ml封管。術(shù)后拍X線片以了解導(dǎo)管終端位置［3］。

1.3 結(jié)果 22例穿刺順利，送管無(wú)阻力;2例由貴要靜脈、正中靜脈置管，送管受阻。進(jìn)行重新從腋靜脈置管，順利送管至上腔靜脈。置管期間給予血管活性藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)液及堿性藥物等血管刺激性強(qiáng)的藥物，無(wú)不良反應(yīng)。留置時(shí)間3～35 d。本組病例治愈出院20例，好轉(zhuǎn)3例，自動(dòng)出院1例。

2 護(hù)理

2.1 置管前護(hù)理 取得家長(zhǎng)信任，知情同意后。評(píng)估患兒的病情、血管情況、穿刺部位皮膚情況。了解其凝血功能。置管操作前先預(yù)熱搶救輻射臺(tái)，使患兒在置管過(guò)程中能維持中性溫度以免患兒著涼，同時(shí)避免血管收縮造成置管和送管困難。

2.2 置管時(shí)護(hù)理 PICC置管時(shí)間宜在入院3～5 d。選擇合適的穿刺靜脈，以貴要靜脈首選，其次正中靜脈，一般不選頭靜脈，頭靜脈送管比較困難。測(cè)量送管長(zhǎng)度和雙側(cè)臂圍。穿刺過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。消毒的面積是穿刺的整個(gè)肢體。穿刺成功后置入硅膠導(dǎo)管時(shí)，助手將患兒頭偏向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，將導(dǎo)管置入預(yù)定深度，撕裂并移出導(dǎo)入鞘，抽吸回血并注入生理鹽水，確定是否通暢，肝素生理鹽水正壓封管。用生理鹽水棉簽清洗穿刺點(diǎn)周?chē)つw，待干后，穿刺處用無(wú)菌小紗布保護(hù)，透明敷貼覆蓋導(dǎo)管及穿刺部位。

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1 于床邊拍片確定導(dǎo)管位置于上腔靜脈中下段。PICC置入24 h后更換敷料1次，如滲血量多應(yīng)及時(shí)更換。并記錄穿刺部位、置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度、導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度及兩側(cè)臂圍的長(zhǎng)度。

2.3.2 每周更換無(wú)菌敷料及肝素帽1次。更換無(wú)菌敷貼時(shí)應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)液體滲出、水腫、硬塊，如發(fā)現(xiàn)貼膜污染或可疑污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。每次更換需記錄更換日期、穿刺點(diǎn)周?chē)钠つw狀況、外露導(dǎo)管的長(zhǎng)度及臂圍周徑。

2.3.3 留置導(dǎo)管期間，每天觀察置管側(cè)穿刺點(diǎn)及肢體有無(wú)紅腫、滲液、硬結(jié)等，每日選取固定位置測(cè)量雙側(cè)肢體臂圍周徑，若置管側(cè)肢體的臂圍明顯超過(guò)對(duì)側(cè)肢體數(shù)值，并伴有紅腫、硬結(jié)，則可能出現(xiàn)靜脈炎，需及時(shí)處理，抬高患側(cè)肢體，用金黃散濕熱敷。

2.3.4 極低出生體重兒在留置PICC時(shí)，宜持續(xù)24 h用輸液泵維持輸液，保證藥物的血藥濃度，一般液體速度＞2 ml/h可維持導(dǎo)管通暢［4］，避免輸液管道的扭曲受壓。

2.3.5 封管時(shí)需用大于10 ml的注射器正壓封管，將抽有肝素稀釋液的注射器刺入肝素帽內(nèi)推注，以邊推注邊退針的方法拔出注射器的針頭，以使導(dǎo)管內(nèi)充滿(mǎn)肝素稀釋液。

2.3.6 輸注不同藥物之間用生理鹽水沖管，防止藥物配伍反應(yīng)。輸注TPN后不能直接用肝素稀釋液沖管與封管，因?yàn)橹救榕c肝素存在配伍禁忌［5］。

3 小結(jié)

在救治極低出生體重兒的過(guò)程中需長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)。由外周靜脈穿刺雖然簡(jiǎn)單、方便，但難以長(zhǎng)時(shí)間保留，而且在輸注高滲及刺激性強(qiáng)的液體時(shí)易外滲，造成局部皮膚壞死，同時(shí)反復(fù)穿刺易刺激患兒誘發(fā)顱內(nèi)出血、呼吸暫停等危險(xiǎn)。使用PICC既避免了反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦和過(guò)度刺激，又保證了每天的輸液量及熱卡供給，使患兒體重迅速增長(zhǎng)，提高了生存質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間［6］，為早產(chǎn)兒的成功救治開(kāi)辟了循環(huán)通路。

PICC因其穿刺點(diǎn)在外周靜脈，比深靜脈穿刺方便、安全、成功率高、并發(fā)癥少，易于維護(hù)，減輕了反復(fù)穿刺帶給患兒的痛苦和刺激，提高了護(hù)理質(zhì)量，減輕了護(hù)理工作強(qiáng)度，在臨床上有很大的應(yīng)用前景和臨床價(jià)值。

PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物，長(zhǎng)時(shí)間在體內(nèi)留置難免會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題。因此要求護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中一定要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，做好穿刺部位的護(hù)理，保證治療過(guò)程順利進(jìn)行［7］。

［1］郭麗娟，王 立，任少林，等.預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(7):5－6.

［2］楊 潁，鐘學(xué)紅.張 潔.PICC在危重癥早產(chǎn)兒靜脈輸液中的優(yōu)勢(shì)［J］.醫(yī)療裝備，2006，19(9):42－44.

［3］劉秀紅，薛 波，楊志英，等.上肢不同測(cè)量方法PICC置管長(zhǎng)度在NICU的研究與應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(7):26－27.

［4］李 靜，徐廣屏，邢寶坤，等.經(jīng)外周遠(yuǎn)心端靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在極低出生體重兒的臨床應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(32):3423－3424.

［5］陳姬雅，李永連，程瑤琴.PICC堵管原因的分析與對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(8):751－752.

［6］吳本清，張玉華.經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19(10):627－628.

［7］杜惠娟.早產(chǎn)兒15例行外周中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(7):676.