劉 翃 韋義萍 廖海濤 麻 靜

隨著我國(guó)護(hù)理教育的發(fā)展，評(píng)判性思維的研究開(kāi)始受到護(hù)理界的關(guān)注，培養(yǎng)評(píng)判性思維能力作為護(hù)理教育的一個(gè)重要培養(yǎng)目標(biāo)，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育界的共識(shí)［1］。面對(duì)日益復(fù)雜、不斷變化的臨床環(huán)境，醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)－環(huán)境－文化醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理學(xué)的概念和范疇得到了不斷的豐富和拓展。無(wú)論從護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，還是社會(huì)對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)踐的要求來(lái)看，護(hù)理人員具有評(píng)判性思維能力是非常重要的［2］。

1 評(píng)判性思維概述

1.1 評(píng)判性思維的概念 評(píng)判性思維是指對(duì)所獲取的各種信息、資料進(jìn)行綜合分析，做出合理的評(píng)價(jià)，從而得出科學(xué)的判斷，最后選擇最佳方案的思維模式。美國(guó)評(píng)判性思維運(yùn)動(dòng)的開(kāi)創(chuàng)人之一羅伯特·恩尼斯將評(píng)判性思維定義為“對(duì)所學(xué)東西的真實(shí)性、精確性、性質(zhì)與價(jià)值進(jìn)行個(gè)人的判斷，從而對(duì)做什么和相信什么做出合理決策的思維活動(dòng)”。從護(hù)理的角度來(lái)看，評(píng)判性思維能力是對(duì)臨床復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過(guò)程，是護(hù)理人員面臨動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的臨床環(huán)境進(jìn)行正確反思與選擇所必需的思維及判斷方法［3］。

1.2 評(píng)判性思維的特點(diǎn) 臨床護(hù)理過(guò)程中的評(píng)判性思維具有以下特點(diǎn):(1)是自主性思維的過(guò)程。(2)是獨(dú)立思考和創(chuàng)造性的過(guò)程。(3)是全面審查和評(píng)判的過(guò)程。這就要求臨床護(hù)理工作者對(duì)思考研究的對(duì)象具有強(qiáng)烈的探究欲望和明確的目標(biāo)指向，選擇個(gè)性化的思維方式，及時(shí)進(jìn)行自我監(jiān)控，對(duì)自己的思維做出評(píng)價(jià)，以獲得個(gè)性化、開(kāi)拓性思維結(jié)果。對(duì)自己和他人思維所作的獨(dú)立的思考，有自己的想法具有不受約束的潛力，不被動(dòng)接受別人的意見(jiàn)，具有獨(dú)創(chuàng)性的策略。在全面審查思維活動(dòng)中善于客觀地考慮正反兩方面的依據(jù)，廣泛收集資料，認(rèn)真把握問(wèn)題的進(jìn)展情況，堅(jiān)持正確的計(jì)劃，聽(tīng)取和交流不同觀點(diǎn)，經(jīng)過(guò)理性思考和實(shí)際情況得出結(jié)論。

2 評(píng)判性思維在臨床護(hù)理中應(yīng)用的研究進(jìn)展

上世紀(jì)80年代初，批判性思維理論被引入護(hù)理界，并作為護(hù)理學(xué)科的理論基礎(chǔ)和哲學(xué)基礎(chǔ)。我國(guó)從20世紀(jì)末開(kāi)始在護(hù)理教育中提出并重視培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維能力，并對(duì)此進(jìn)行了積極的研究和探索。Profetto［4］調(diào)查顯示，約38%的護(hù)生具有評(píng)判性思維技能，85.5%的學(xué)生具有評(píng)判性思維傾向，提示在學(xué)生評(píng)判性思維發(fā)展方面需繼續(xù)加強(qiáng)。李小寒等［5］研究結(jié)果顯示，我國(guó)學(xué)生的評(píng)判性思維能力得分基本傾向于中等水平，顯著低于西方學(xué)生。朱秀麗等［6］研究結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)護(hù)理本科生的評(píng)判性思維能力水平不高，推理能力較弱。符麗燕等［7］在對(duì)1 113名護(hù)士批判性思維能力調(diào)查中指出，1 113名護(hù)士中有67.1%的人有正性批判性思維能力，僅2.2%的護(hù)士批判性思維能力強(qiáng)。王紅等［8］對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維能力調(diào)查分析指出，臨床護(hù)士評(píng)判性思維能力總分平均為(275.99±17.90)分，評(píng)判性思維能力總體為中等水平，距思維能力強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)(350分)有較大距離。陳嘉蕊等［9］對(duì)上海市衛(wèi)生學(xué)校3、4年級(jí)70名中專(zhuān)護(hù)生的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，僅1.4%的護(hù)生有正性評(píng)判性思維性格，總分及各條目得分均顯著低于本科護(hù)生。大量文獻(xiàn)研究表明，國(guó)內(nèi)高等護(hù)理人才的評(píng)判性思維傾向和能力與國(guó)外相比有一定的差距。國(guó)內(nèi)護(hù)理教育者雖已認(rèn)識(shí)到護(hù)理學(xué)生具有評(píng)判性思維能力對(duì)個(gè)人和護(hù)理專(zhuān)業(yè)乃至社會(huì)發(fā)展的重要性，然而，評(píng)判性思維能力訓(xùn)練與培養(yǎng)需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，目前我國(guó)仍處于摸索階段。臨床是培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力最理想的環(huán)境，因此，探索出在臨床護(hù)理中培養(yǎng)評(píng)判性思維能力的方法尤為重要［10］。

3 評(píng)判性思維在臨床護(hù)理應(yīng)用中面臨的問(wèn)題

3.1 對(duì)評(píng)判性思維認(rèn)識(shí)的局限性 正確、深入理解評(píng)判性思維是評(píng)價(jià)和培養(yǎng)護(hù)生批判性思維的前提，國(guó)內(nèi)護(hù)理教育者雖已認(rèn)識(shí)到評(píng)判性思維能力對(duì)個(gè)人和護(hù)理專(zhuān)業(yè)乃至社會(huì)發(fā)展的重要性，但由于對(duì)評(píng)判性思維理解的局限性，導(dǎo)致了教師各解其道，學(xué)生各悟其理的局面，造成學(xué)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)不全面、不深入。臨床帶教過(guò)程敘述性、解釋性的教學(xué)內(nèi)容過(guò)多，比較性和結(jié)構(gòu)性的內(nèi)容較少，重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象忽視思維的認(rèn)知能力培訓(xùn)，不利于護(hù)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)，使護(hù)生在對(duì)評(píng)判性思維認(rèn)識(shí)上存在宏觀性、模糊性、不明確性。Mangena等［11］認(rèn)為護(hù)理教育者知識(shí)缺乏，運(yùn)用未能促進(jìn)學(xué)習(xí)者評(píng)判性思維發(fā)展的教學(xué)方法和評(píng)價(jià)，缺乏促進(jìn)學(xué)習(xí)者評(píng)判性思維發(fā)展的教育背景、文化等。導(dǎo)致臨床護(hù)理工作中的護(hù)士對(duì)評(píng)判性思維的認(rèn)識(shí)存在片面性、局限性。

3.2 護(hù)理人員的固定思維模式 長(zhǎng)期受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，以前經(jīng)歷過(guò)的事情或做事情的方法在頭腦中形成了一些固定的模式或?qū)λ诵纬梢环N過(guò)于概括的印象，在處理問(wèn)題時(shí)容易受到這些固定思維的影響。護(hù)理教學(xué)中習(xí)慣于按照傳統(tǒng)的教學(xué)思想與教學(xué)模式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)操作的規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，忽視了學(xué)生思維能力的發(fā)展，造就了大批機(jī)械操作工。存在“醫(yī)師的嘴，護(hù)士的腿”的普遍現(xiàn)象，護(hù)士受學(xué)歷、工作負(fù)荷、傳統(tǒng)觀念等的影響，照抄照辦，易形成循規(guī)蹈矩、固步自封、言聽(tīng)計(jì)從、墨守成規(guī)的特點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)士普遍對(duì)現(xiàn)代護(hù)理觀缺乏正確的認(rèn)識(shí)。固定的思維模式、觀念上的滯后表現(xiàn)為護(hù)士的從屬性、依賴(lài)性依然存在，工作中常常是被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，不是主動(dòng)地去收集資料、尋求有用的信息、做出合理的護(hù)理決策解決病人的健康問(wèn)題。隨著人們對(duì)健康需求的不斷提高，護(hù)理人員將承擔(dān)更多的責(zé)任，由從前單一的醫(yī)囑執(zhí)行者和生活照顧者逐漸轉(zhuǎn)向集護(hù)理、科研、管理、教育于一體的執(zhí)行者，這就要求護(hù)理人員打破傳統(tǒng)的思維模式，進(jìn)行有意義的自我調(diào)控，培養(yǎng)評(píng)判性思維能力。

3.3 護(hù)理人員的學(xué)歷層次低 護(hù)理人員的低學(xué)歷狀態(tài)不能適應(yīng)目前護(hù)理領(lǐng)域的拓展對(duì)護(hù)士提出的新的要求。有研究顯示，護(hù)生的評(píng)判性思維能力和學(xué)歷層次呈正相關(guān)。臨床實(shí)踐也表明學(xué)歷不同的護(hù)士在學(xué)習(xí)理論、理解知識(shí)、解決問(wèn)題等方面的能力有差距［12］。據(jù)美國(guó)注冊(cè)護(hù)士抽樣調(diào)查顯示，2002年美國(guó)本科學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士達(dá)32.7%，碩士、博士達(dá)到11.1%。葉文琴［13］調(diào)查顯示上海護(hù)士的學(xué)歷以中專(zhuān)為主，占75.5%，大專(zhuān)占22.17%，本科占2.21%。記者任麗梅［14］在護(hù)士隊(duì)伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化中指出目前根據(jù)注冊(cè)護(hù)士信息庫(kù)數(shù)據(jù)，大專(zhuān)以上學(xué)歷層次的護(hù)士達(dá)到了51%。王紅等［8］研究顯示189名臨床護(hù)士中，中專(zhuān)學(xué)歷護(hù)士41名，占21.7%;大專(zhuān)學(xué)歷112名，占59.3%;本科學(xué)歷36名，占18.9%。而專(zhuān)科以上學(xué)歷的護(hù)士中，共有98名具有中專(zhuān)教育背景，是通過(guò)成人夜大、自學(xué)考試等在職學(xué)習(xí)的方式取得學(xué)歷的。常廣明等［15］的研究顯示護(hù)生總體的評(píng)判性思維能力總分隨著學(xué)歷層次升高而遞增，表明學(xué)歷層次越高的護(hù)生所具有的正性評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。由于高等護(hù)理教育學(xué)制長(zhǎng)、規(guī)模小，護(hù)士整體學(xué)歷層次提高緩慢，與衛(wèi)生事業(yè)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人民健康需求不相適應(yīng)，與護(hù)理學(xué)科發(fā)展不相適應(yīng)。因此，護(hù)理人員的低學(xué)歷狀態(tài)對(duì)評(píng)判性思維能力培養(yǎng)有一定影響。

4 評(píng)判性思維在臨床護(hù)理應(yīng)用中的必要性

4.1 促進(jìn)現(xiàn)代護(hù)理觀的形成 現(xiàn)代護(hù)理的一個(gè)突出特點(diǎn)就是用護(hù)理程序規(guī)范護(hù)理工作，該程序是一種有計(jì)劃的、系統(tǒng)的實(shí)施現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)的科學(xué)工作程序。通過(guò)評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)等五個(gè)步驟，有條不紊地圍繞病人開(kāi)展有根有據(jù)、有始有終的整體護(hù)理。現(xiàn)代護(hù)理觀要求護(hù)士在臨床工作中具有整體、系統(tǒng)、獨(dú)立的思維能力，這種獨(dú)立判斷、獨(dú)立決策、獨(dú)立執(zhí)行的能力貫穿于護(hù)理程序的全過(guò)程。護(hù)士通過(guò)在臨床上對(duì)病情的動(dòng)態(tài)觀察，收集有關(guān)疾病、健康方面的資料，通過(guò)邏輯思維，進(jìn)行分析歸納，演繹推理，做出正確判斷，完成護(hù)理診斷，形成一個(gè)評(píng)判性思維過(guò)程。護(hù)士綜合護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)等知識(shí)，作為實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)，運(yùn)用評(píng)判性思維技巧，進(jìn)行邏輯分析和判斷，最后運(yùn)用評(píng)判性思維的方法，對(duì)護(hù)理效果與病人的健康狀況進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，判斷預(yù)期目標(biāo)是否達(dá)到，評(píng)價(jià)病人對(duì)護(hù)理的效果是否滿(mǎn)意。由此可見(jiàn)，評(píng)判性思維在臨床護(hù)理工作中的重要性和必要性，評(píng)判性思維在臨床護(hù)理中的應(yīng)用促進(jìn)現(xiàn)代護(hù)理觀的形成［16］。

4.2 提高護(hù)理工作的科學(xué)性 護(hù)理學(xué)理論的構(gòu)建，護(hù)理技術(shù)、方法的改進(jìn)，護(hù)理設(shè)備、護(hù)理工具的改革等，都有賴(lài)于在護(hù)理工作中去研究、去探索規(guī)律、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)秀的護(hù)理工作者不僅要正確實(shí)施護(hù)理工作中的每一項(xiàng)操作，隨時(shí)糾正護(hù)理過(guò)程中的不足，還要在實(shí)踐過(guò)程中，積極地探索新問(wèn)題，重視科學(xué)研究，設(shè)計(jì)和實(shí)施科研課題，充分發(fā)揮自己的研究能力和水平，并且將其內(nèi)化為護(hù)理人員的基本性格和價(jià)值取向。護(hù)理管理者應(yīng)制定鼓勵(lì)護(hù)理人員參加科研的政策，鼓勵(lì)發(fā)明創(chuàng)造，鼓勵(lì)從事科學(xué)研究，實(shí)現(xiàn)護(hù)理與科研相結(jié)合。護(hù)理人員應(yīng)積極參與科研、撰寫(xiě)論文，從中培養(yǎng)自主性意識(shí)、評(píng)判性思維和創(chuàng)新能力［17］，使具體的業(yè)務(wù)崗位成為學(xué)術(shù)探討、科學(xué)研究的園地。只有這樣才體現(xiàn)了護(hù)理工作的價(jià)值，提高護(hù)理工作的獨(dú)立性、科學(xué)性，才能形成用科學(xué)振興護(hù)理的氛圍。

4.3 培養(yǎng)提高護(hù)士的整體素質(zhì) 評(píng)判性思維能力與護(hù)士受教育程度、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和工作責(zé)任心等有較大的關(guān)系，評(píng)判性思維只有通過(guò)專(zhuān)門(mén)的培養(yǎng)，并經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，才有可能得到質(zhì)的提高。護(hù)生作為未來(lái)的臨床護(hù)士，要求在護(hù)理教育中不僅對(duì)護(hù)生進(jìn)行基本理論知識(shí)、基本技能的教育，也培養(yǎng)護(hù)生科學(xué)思維能力和實(shí)踐能力，特別是培養(yǎng)和提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力。

在臨床工作中的護(hù)士只有具備了分析判斷能力才能更好地對(duì)病人的健康做一個(gè)整體的評(píng)價(jià)和分析，明確預(yù)期結(jié)果，并判斷病人是否已經(jīng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，才能善于發(fā)現(xiàn)和尋找信息資源，在護(hù)理工作中能夠做到言行有理可循、有據(jù)可依。評(píng)判性思維的培養(yǎng)與實(shí)施，能促使護(hù)士學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)的主動(dòng)性與積極性，促進(jìn)護(hù)士全面的素質(zhì)培養(yǎng)。提高在臨床實(shí)踐中獨(dú)立解決或處理復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題的能力，更好的適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐中日益呈現(xiàn)的整體性、獨(dú)立性、復(fù)雜性和多樣性環(huán)境。

5 評(píng)判性思維在臨床護(hù)理應(yīng)用中的具體對(duì)策

5.1 提高對(duì)評(píng)判性思維的認(rèn)識(shí) 正確、深入理解評(píng)判性思維是評(píng)價(jià)和培養(yǎng)護(hù)生批判性思維的前提。護(hù)生在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的過(guò)程中要對(duì)評(píng)判性思維的概念、特點(diǎn)、認(rèn)知結(jié)構(gòu)及在護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理等各個(gè)學(xué)科中的應(yīng)用，要有全面、深入的理解。臨床帶教過(guò)程中帶教老師要注重比較性和結(jié)構(gòu)性的知識(shí)的培養(yǎng)，重視實(shí)踐認(rèn)知能力培訓(xùn)，使護(hù)生對(duì)評(píng)判性思維有清晰性、明確性的認(rèn)識(shí)。

5.2 學(xué)習(xí)現(xiàn)代護(hù)理理論，與時(shí)俱進(jìn) 護(hù)理教育者應(yīng)認(rèn)清形勢(shì)，以社會(huì)的發(fā)展和需求為導(dǎo)向，了解國(guó)際護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及走向，加快自身發(fā)展的步伐，盡快與國(guó)際接軌，轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，從多方面啟發(fā)護(hù)生，注重開(kāi)發(fā)護(hù)生的思維和創(chuàng)造能力，重視其評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)。護(hù)士長(zhǎng)選擇的帶教老師應(yīng)是大家認(rèn)可，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具有獨(dú)立思考、善于反思、積極進(jìn)取的人，在傳授專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的同時(shí)，將評(píng)判性思維融入教學(xué)中，培養(yǎng)年輕護(hù)士的主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣，發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性，以進(jìn)一步提高評(píng)判性思維能力。護(hù)士在臨床工作中要打破一貫的思維模式，開(kāi)放思想，主動(dòng)地去收集資料，尋求有效的信息，做出合理的護(hù)理決策。

5.3 重視繼續(xù)教育培訓(xùn) 近幾年隨著護(hù)理繼續(xù)教育的大量開(kāi)展，越來(lái)越多的護(hù)理人員在繼續(xù)教育的過(guò)程中更新了專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高了專(zhuān)業(yè)水平。因此，醫(yī)院要鼓勵(lì)支持全體護(hù)士參加學(xué)歷繼續(xù)教育，制定相應(yīng)政策，要求申請(qǐng)晉升中級(jí)職稱(chēng)的護(hù)士必須參加學(xué)歷的繼續(xù)教育，除了學(xué)歷教育中應(yīng)注意批判性思維能力的培養(yǎng)外，我們還應(yīng)在各種護(hù)理繼續(xù)教育中加強(qiáng)批判性思維的培養(yǎng)。首先鼓勵(lì)護(hù)士參加成人夜大、自學(xué)考試等在職學(xué)習(xí)的方式，豐富自己的基礎(chǔ)理論知識(shí);其次護(hù)理管理者為護(hù)士提供進(jìn)修的機(jī)會(huì)，讓護(hù)士在臨床實(shí)踐中促進(jìn)評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)。

5.4 結(jié)合實(shí)際，注意評(píng)判性思維的培養(yǎng)方法 培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力的方法有很多種，主要包括蘇格拉底式問(wèn)答法、概念闡述法、小組討論法、實(shí)踐反思式教學(xué)法、角色扮演法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、開(kāi)展座談會(huì)、評(píng)價(jià)他人與自我評(píng)價(jià)、參與科研活動(dòng)等。在臨床護(hù)理中，病人不是按書(shū)本生病的。因此，應(yīng)結(jié)合臨床護(hù)理中的實(shí)際情況、護(hù)士的知識(shí)水平、受教育程度等注意評(píng)判性思維的培養(yǎng)，不斷探索出符合實(shí)際的、有效的培養(yǎng)評(píng)判性思維能力的方法。

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