夏美華

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

急性胰腺炎是一種臨床常見急腹癥，多見于青壯年，但隨著社會老齡化，老年膽道結(jié)石及高脂血癥發(fā)病率的增加，老年重癥急性胰腺炎(SAP)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。由于老年SAP具有病情重、合并癥多、誤診率高、病死率高等特點，正確及時的診治和精心的護理，對減少并發(fā)癥、提高患者生存率尤為重要。我院2005年至2010年共收治老年SAP患者52例，治療及護理效果良好，現(xiàn)總結(jié)護理體會如下。

1 資料與方法

本組病例共52例，其中男22例，女30例;年齡60～89歲，平均72.8歲;有膽道結(jié)石者34例，有肥胖、高血脂者26例，對高脂飲食未采取控制措施者19例，有飲酒史22例，高血壓8例，慢性支氣管炎6例，2型糖尿病10例。SAP的診斷標準參照2007年中華醫(yī)學會外科分會胰腺外科學組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》。發(fā)病原因:膽源性19例，飲食因素28例，高甘油三酯血癥3例，另有2例原因不明。主要臨床表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性劇痛、腹脹，體檢大多有明顯腹膜刺激征及全身中毒癥狀?；炇覚z查見血、尿淀粉酶升高，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高，血糖升高等。

52例均根據(jù)病情采用中西醫(yī)結(jié)合治療，胃腸減壓，禁食，施他寧抑制胰酶活性，奧美拉唑抑酸治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，激素抑制炎癥反應(yīng)，廣譜抗生素抗感染，復(fù)方丹參注射液及黃芪注射液改善全身及胰腺微循環(huán)。23例另行手術(shù)治療，手術(shù)治療以解除梗阻、引流膽汁、簡單胰旁引流為主，爭取在發(fā)病24h內(nèi)進行。

2 護理措施

2.1 全身及?？魄闆r評估

配合醫(yī)生做好血、尿淀粉酶、電解質(zhì)等各項輔助檢查，全面了解患者的病情變化，尤其是心、肝、肺、腎等重要器官功能，密切監(jiān)測各項生命體征，預(yù)防休克的發(fā)生。若患者出現(xiàn)煩躁不安、脈搏細弱和血壓下降等，要及時通知醫(yī)生。

2.2 基礎(chǔ)護理

禁飲食是SAP主要的治療手段，本組患者在基礎(chǔ)護理中嚴格執(zhí)行了以下3點:①注意口腔護理，防止霉菌感染，經(jīng)常觀察患者口腔黏膜有無白斑，必要時給予3%蘇打水漱口;②嚴防壓瘡的發(fā)生，經(jīng)常協(xié)助患者翻身，使其保持正確舒適的體位，骨突出部位墊以橡皮圈;③高度警惕深靜脈血栓形成，定期觀察患者下肢皮膚是否發(fā)紅，皮溫是否正常，足背動脈搏動是否減弱或消失，有無疼痛、腫脹，是否觸及條索感等，鼓勵患者行四肢肌肉收縮等主動鍛煉，協(xié)助患者做床上被動鍛煉，病情允許的情況下鼓勵患者多下床活動。

2.3 飲食護理

嚴格執(zhí)行飲食醫(yī)囑，早期給予禁食及胃腸減壓。同時在護理中注意保證胃腸減壓有效，定期觀察引流物的量及性狀。向患者解釋禁食的重要性，以取得病人的配合。在由胃腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)逐步過渡到經(jīng)口進食時，指導(dǎo)患者由全流質(zhì)開始，如病情穩(wěn)定沒有反應(yīng)，再逐漸過度到普通飲食。對康復(fù)患者，在出院指導(dǎo)時再次強調(diào)相關(guān)飲食護理的健康宣教知識，避免再次出現(xiàn)導(dǎo)致SAP的誘因。

2.4 體液失衡的觀察

由于禁食、胃腸減壓及嘔吐等原因，再加上老年人體質(zhì)差，容易發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。應(yīng)準確記錄24h出入量，嚴密監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，隨時觀察患者的意識狀態(tài)。此外，患者在禁食期間需大量補液，而老年患者心肺功能差，故需嚴格控制滴速，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、心率及尿量指導(dǎo)輸液，定時定量完成補液量。本組有2例患者因輸液量過多導(dǎo)致左心功能不全或衰竭，采取對癥處理后使病情恢復(fù)穩(wěn)定。

2.5 呼吸道護理

SAP患者長期臥床，活動量減少，咳痰力量不夠，使呼吸道內(nèi)的痰液不易排出，易造成肺部感染。對此，我們盡早鼓勵、指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰，分泌物不易咳出時采取拍背并采用霧化吸入等方法，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱時應(yīng)排查肺部感染。本組4例入院時有不同程度ARDS，其中3例SaO2＜95%，給氧后逐漸改善，1例SaO2＜70%，使用呼吸機輔助呼吸，終因多器官功能衰竭而死亡。

2.6 監(jiān)測血糖

密切監(jiān)測尿糖和血糖變化。SAP患者血糖早期增高多為應(yīng)激反應(yīng)，為胰高血糖素的代償性分泌增加所致，后期則與胰島破壞、胰島素分泌不足有關(guān)。部分老年患者患病前就存在胰島素抵抗，葡萄糖耐量減低，在胰腺突發(fā)病變的打擊下，會使胰島β細胞及周圍受體功能進一步下降，糖代謝異常隨之出現(xiàn)。但患者處于禁食期，所以無明顯的多食、多飲、多尿等表現(xiàn)。

2.7 術(shù)后護理

根據(jù)病情的需要，患者可能需實施各種手術(shù)，如開腹手術(shù)、氣管切開術(shù)、區(qū)域性動脈灌注術(shù)等，因此要求護理人員針對不同手術(shù)進行相應(yīng)護理;尤其是開腹手術(shù)后有多種引流管，同時還有灌洗管、營養(yǎng)管等，應(yīng)防止脫落、保持引流通暢、做好標記并記錄各引流液量、性狀，觀察有無壞死組織，及時更換敷料，防止切口感染。老年患者術(shù)后可能發(fā)生腸瘺、胰瘺等，一旦發(fā)生，應(yīng)經(jīng)常更換敷料，用氧化鋅軟膏保護瘺管周圍皮膚，也可局部紅外線照射保持皮膚干燥，滲出液較多時可置引流管于瘺口進行持續(xù)低負壓吸引。

2.8 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者在出院后半年內(nèi)，注意休息，避免勞累、情緒波動及緊張，進食高蛋白質(zhì)和少脂肪、富含維生素、清淡易消化的食物，戒酒戒煙，禁食高脂肪食物，尤其應(yīng)該杜絕暴飲暴食，防止胰腺炎復(fù)發(fā)，若出現(xiàn)腹痛腹脹情況應(yīng)及時就診。

3 小結(jié)

本組52例患者中，共治愈35例，治愈率67.3%;其中手術(shù)治愈率 73.9%(17/23)，非手術(shù)治愈率62.1%(18/29);好轉(zhuǎn) 9 例(17.3%);死亡 8例(15.4%)，其中5例死于多器官功能衰竭，1例死于胰性腦病，1例死于心肌梗死，1例死于大面積腦梗死。

總之，我們根據(jù)老年SAP的臨床特征及老年人“生理性老化”的特點，重點在飲食、并發(fā)癥防治、出院指導(dǎo)等方面進行科學護理，關(guān)鍵是做好病情觀察、保持各種管道通暢、做好手術(shù)后的相關(guān)護理等，對減少合并癥、降低死亡率及復(fù)發(fā)率、提高患者的生活質(zhì)量有積極意義。