周小穎 曹喜才

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(perpherally imserted central catheters,PICC)以其痛苦小、置入時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)廣泛用于臨床。美國輸液學(xué)會(huì)推薦留置時(shí)間為1年[1]。由于留置時(shí)間長,導(dǎo)管靜脈血栓形成、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂等相關(guān)并發(fā)癥曾有報(bào)道。導(dǎo)管斷裂可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞,是置管后嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將 1例 PICC導(dǎo)管斷裂成功實(shí)施血管內(nèi)抓捕術(shù)及其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒,女,13歲,以急性淋巴細(xì)胞性白血病于 2009年3月5日收住院,為注射化療藥物置入 PICC導(dǎo)管,置管時(shí)間 325 d。由于導(dǎo)管阻塞將PICC導(dǎo)管拔除。拔管過程中出現(xiàn)拔管困難,拔出導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)部分導(dǎo)管(約 10 cm)遺留在體內(nèi),B超證實(shí)肺動(dòng)脈異物。需立即在X線透視下實(shí)行血管內(nèi)異物抓捕術(shù)?；純阂庾R(shí)清楚,呼吸急促,竇性心動(dòng)過速。手術(shù)過程:經(jīng)右側(cè)股靜脈置入動(dòng)脈鞘行血管造影,造影顯示有一長約 10 cm的細(xì)管狀異物位于左肺動(dòng)脈干,部分深入左肺動(dòng)脈分支內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管給予肝素 2 000 U后,應(yīng)用血管內(nèi)異物圈套器將導(dǎo)管斷端取出,再次血管造影復(fù)查,未見血管內(nèi)異物陰影。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù),曾出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,及時(shí)調(diào)整介入導(dǎo)管恢復(fù)竇性心律。術(shù)后第 2 d患者體溫 38.5℃,及時(shí)給予抗生素治療后病情穩(wěn)定。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患兒年齡較小,病情重,出現(xiàn)緊張、恐懼心理。及時(shí)與患者及家屬溝通,對(duì)其提出的問題耐心解釋,介紹手術(shù)過程,講明介入手術(shù)是將異物取出的有效方法之一,取得患兒及家屬配合,使手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善常規(guī)檢查,如心肺功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間及肝腎功能檢查,備皮,術(shù)前 6 h禁食水,術(shù)前 30min給予安定 10mg肌內(nèi)注射,達(dá)到鎮(zhèn)靜及減輕不適的作用。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 介入導(dǎo)管需經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室才能達(dá)到左肺動(dòng)脈取出異物,手術(shù)具有一定危險(xiǎn)性。開放靜脈維持輸液,中流量氧氣吸入,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)備好各種急救藥品、除顫器、吸痰器等,防止導(dǎo)管進(jìn)入右心室誘發(fā)室性心動(dòng)過速,并給予及時(shí)搶救?；純盒g(shù)中心率在106～130次/min,竇性心動(dòng)過速,當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心室出現(xiàn) 4次一過性室性心動(dòng)過速,及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置,即刻恢復(fù)竇性心律。

2.2.2 加強(qiáng)術(shù)中安全防護(hù) 由于介入床較窄,患兒年齡小,自控能力差,應(yīng)加強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí),協(xié)助其平臥于介入床中央,體位放置舒適,適當(dāng)約束,防止墜床。術(shù)中給予適當(dāng)心理支持,避免不必要的顛簸、碰撞聲音,以防患兒產(chǎn)生恐懼感。在治療過程中實(shí)施 X線照射防護(hù)最優(yōu)化,最大限度減低患兒所受照射劑量,獲得最大治療效果。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察體溫變化,預(yù)防感染 介入術(shù)系微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中侵入性置管,白血病患兒機(jī)體免疫功能低下,感染率隨之增加,立即應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,給予保護(hù)性隔離,減少探視人數(shù)和次數(shù),嚴(yán)格消毒隔離。患兒術(shù)后體溫在 38.5℃左右,3 d后恢復(fù)正常。

2.3.2 穿刺部位的護(hù)理 因術(shù)中全身肝素化,股靜脈穿刺部位不易止血,術(shù)后局部壓迫 15min,止血后加壓包扎[2],平臥24 h,穿刺側(cè)肢體制動(dòng) 12 h。注意觀察穿刺部位是否有滲血、紅腫,下肢皮膚溫度、顏色、有無腫脹。術(shù)后 24 h去除加壓裝置,局部更換敷料。

2.3.3 觀察尿量,預(yù)防腎功能損害 術(shù)前禁食水使血容量相對(duì)不足,尿量減少,加之術(shù)中使用造影劑可致腎功能損害。術(shù)后適當(dāng)靜脈補(bǔ)液,多飲水,以不發(fā)生腹脹為宜。嚴(yán)密觀察尿量,保證術(shù)后 4h尿量 ＞500m l,以利于造影劑的排泄 ,預(yù)防腎功能損害。

3 討 論

導(dǎo)管斷裂是PICC置管后嚴(yán)重的并發(fā)癥,斷裂的導(dǎo)管可變成栓子漂移到心臟或肺動(dòng)脈系統(tǒng),出現(xiàn)頭痛、呼吸急促、意識(shí)不清、面色蒼白、心動(dòng)過速和高血壓[3],發(fā)生率為 6.7‰[4],需經(jīng)影像學(xué)檢查定位后立即實(shí)施血管內(nèi)介入術(shù)取出斷裂導(dǎo)管。

導(dǎo)管斷裂與置管時(shí)損傷導(dǎo)管、置管后護(hù)理不當(dāng)所致導(dǎo)管堵塞或滲漏、高壓注射沖管等高危因素有關(guān)。隨著PICC導(dǎo)管留置時(shí)間延長,發(fā)生導(dǎo)管斷裂的可能性增大,50%以上導(dǎo)管斷裂發(fā)生在 PICC導(dǎo)管置管 90 d以后[5]。

預(yù)防導(dǎo)管斷裂是PICC置管技術(shù)及術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。應(yīng)熟悉上肢靜脈解剖結(jié)構(gòu),穿刺置管技術(shù)嫻熟,勿損傷導(dǎo)管,避免導(dǎo)管扭曲打折。應(yīng)用 100 U/ml肝素鹽水間斷沖洗導(dǎo)管可降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率[4]。推藥或沖管時(shí)勿用力過大,尤其當(dāng)導(dǎo)管不暢或阻塞時(shí),用力過大極易發(fā)生導(dǎo)管斷裂。拔除導(dǎo)管前要評(píng)估導(dǎo)管阻塞原因,如出現(xiàn)導(dǎo)管拔除困難應(yīng)暫停拔管。7%～12%的 PICC導(dǎo)管發(fā)生拔除困難[6],常見原因?yàn)檠墀d攣、靜脈炎、血栓形成等。拔管遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行拔管,12～24 h后再次嘗試,否則易引起導(dǎo)管斷裂。

本例由于導(dǎo)管留置時(shí)間長導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞,拔管時(shí)發(fā)生殘余導(dǎo)管遺留在體內(nèi),經(jīng)過血管內(nèi)異物抓捕術(shù)成功將導(dǎo)管斷端取出,術(shù)后患兒病情穩(wěn)定。雖然血管內(nèi)介入是處理PICC體內(nèi)導(dǎo)管斷裂有效的治療方法之一,但如何預(yù)防導(dǎo)管斷裂的發(fā)生是 PICC置管后需進(jìn)一步探討的問題。

[1] 史蘇霞,周 立,岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對(duì)病人影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(2):479-481.

[2] 劉 虹,王笑碧,代 莉,等.PICC導(dǎo)管在惡性胸腔積液灌注化療 86例中的應(yīng)用與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(2):86.

[3] 陳玉平,袁 方,趙養(yǎng)玲摘.拔除 PICC導(dǎo)管的注意事項(xiàng)[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2000,19(10):487-488.

[4] Chow LM,Friedman JN,Macarthur C,et al.Peripherally insertecentral catheter(PICC)fracture and embolization in the pediatric population[J].JPediatr,2003,142(2):141-144.

[5] Akinobu Matsuzaki,A iko Sum inoe,Yuhki Kog,et al.Long-term use of peripherally inserted central venous catheters for cancer chemotherapy in children[J].Support Care Cancer,2006,14:153-160.

[6] Maoklin D.Removing PICC[J].AJN,2000,100(1):52-54.