朱 紅,李 琳,胡素琴,劉 云

近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)健康需求的改變,護(hù)理專業(yè)研究也在不斷發(fā)展,如何給病人提供專業(yè)、高效、安全的護(hù)理技術(shù),實(shí)現(xiàn)護(hù)理技術(shù)操作和管理的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化,是管理者一直探討的問(wèn)題。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertal central catheter,PICC)技術(shù)因操作簡(jiǎn)單、安全、穿刺成功率高、對(duì)病人創(chuàng)傷小[1],且為護(hù)士操作,在臨床得到廣泛應(yīng)用。如何通過(guò)科學(xué)管理減少其并發(fā)癥,提高導(dǎo)管留置時(shí)間,統(tǒng)一置管規(guī)范,實(shí)現(xiàn)PICC延續(xù)護(hù)理,一直困擾著管理者。我院于2009年建立了靜脈置管護(hù)理中心門診,實(shí)行PICC導(dǎo)管的統(tǒng)一管理,將導(dǎo)管護(hù)理延續(xù)到家庭,取得了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 背景

我院于2008年4月建立了靜脈治療管理組,負(fù)責(zé)全院靜脈治療流程和標(biāo)準(zhǔn)的制定、靜脈輸液質(zhì)量監(jiān)控、學(xué)術(shù)活動(dòng)的舉辦等。通過(guò)對(duì)2008年、2009年全院靜脈輸液穿刺工具和液體種類進(jìn)行跟蹤調(diào)研,發(fā)現(xiàn)靜脈輸液藥物比例中化療藥、靜脈營(yíng)養(yǎng)藥及脫水劑比例增加,輸液工具中 PICC導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管(CVC)使用比例增加。對(duì)PICC置管現(xiàn)狀調(diào)研發(fā)現(xiàn),置管病人出院后的導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范,增加了導(dǎo)管感染率。同時(shí),出院病人到原置管科室進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),增加了病房工作量,擾亂了正常工作程序,收費(fèi)問(wèn)題難以解決。為解決此類問(wèn)題,我院于2009年成立了靜脈置管護(hù)理中心門診。

2 靜脈置管護(hù)理中心門診的建立

2.1 組織架構(gòu) 靜脈置管護(hù)理中心門診行政管理隸屬門診部,技術(shù)管理隸屬護(hù)理部的靜脈治療管理組,實(shí)行靜脈治療管理組組長(zhǎng)首席負(fù)責(zé)制[2]。門診配有靜脈置管中心督導(dǎo)1名(兼職),護(hù)士長(zhǎng)1名(兼職),靜脈治療專職護(hù)士5名(其中1名為門診配備,其余4名為兼職),同時(shí),每月安排靜脈治療管理組1名護(hù)士到靜脈置管護(hù)理中心輪轉(zhuǎn)。組長(zhǎng)及4名門診兼職、專職護(hù)士分別由干部病區(qū)、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、普外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,其中高級(jí)職稱4名,中級(jí)職稱1名。每日保證門診有 3名護(hù)士負(fù)責(zé)日常工作。

2.2 工作時(shí)間 周一至周五白天全天開放,周六上午半天開放。節(jié)假日安排按照門診統(tǒng)一管理規(guī)范執(zhí)行。

2.3 功能區(qū)域設(shè)置及物品配備 中心工作站:負(fù)責(zé)接待病人就診、評(píng)估交流、劃價(jià)收費(fèi)、健康咨詢和指導(dǎo)、預(yù)約登記。配備辦公桌椅、就診椅、電腦、打印機(jī)、電話、閱片燈、電子滅菌燈。靜脈置管維護(hù)準(zhǔn)備室:用于準(zhǔn)備導(dǎo)管維護(hù)用品和存放各種清潔、滅菌的備用物品。配備電子滅菌燈、清潔物品柜和滅菌物品柜。清潔物品柜用于存放各種消毒液、維護(hù)用品。滅菌物品柜用于存放各種滅菌物品,如無(wú)菌剪刀、無(wú)菌紗布罐、換藥包。靜脈置管維護(hù)室:負(fù)責(zé)導(dǎo)管維護(hù)和并發(fā)癥處理。配備操作柜、診椅、診床、污物處理柜、電子滅菌燈。靜脈置管區(qū):負(fù)責(zé)為住院病人和門診病人置管。配備視瑞5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)(美國(guó)巴德)、百級(jí)層流手術(shù)間(無(wú)影燈、電控手術(shù)床、吊塔、麻醉機(jī)、中央供氧系統(tǒng)、負(fù)壓設(shè)備帶、器械車、器械臺(tái)、層流凈化設(shè)備系統(tǒng)等)。

2.4 工作職責(zé) ①負(fù)責(zé)所有門診病人PICC置管、導(dǎo)管維護(hù)、拔管;②負(fù)責(zé)全院住院病人PICC置管,每月對(duì)全院PICC置管進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并對(duì)導(dǎo)管維護(hù)進(jìn)行跟蹤調(diào)查,建立置管病人信息登記數(shù)據(jù)庫(kù);③院內(nèi)外疑難問(wèn)題會(huì)診;④協(xié)助靜脈治療管理組進(jìn)行全院靜脈治療質(zhì)量監(jiān)控、新技術(shù)推廣、繼續(xù)教育項(xiàng)目舉辦,制定各種操作規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn);⑤負(fù)責(zé)靜脈治療管理組骨干培訓(xùn),接待參觀及進(jìn)修人員。

2.5 工作流程

2.5.1 門診就診流程 門診掛號(hào)※二樓置管護(hù)理中心※專職護(hù)士評(píng)估※置管或?qū)Ч芫S護(hù)※電腦生成收費(fèi)單※交費(fèi)※接受健康指導(dǎo),預(yù)約下次治療時(shí)間及掛號(hào)、收費(fèi)憑證。為了方便病人就診,門診每個(gè)樓層掛號(hào)處均能掛號(hào),同時(shí)候診區(qū)掛有“靜脈置管護(hù)理中心就診流程”指示牌和“靜脈置管護(hù)理中心就診流程、診治范圍介紹、PICC健康知識(shí)宣教”等。

2.5.2 住院病人置管流程 醫(yī)生開醫(yī)囑※門診護(hù)士對(duì)病人整體情況進(jìn)行評(píng)估※告知PICC優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證※簽署知情同意書※通知手術(shù)室,預(yù)約置管時(shí)間※門診置管※X線定位※記錄※收費(fèi)。

2.5.3 會(huì)診流程 網(wǎng)上預(yù)約并詳細(xì)登記病人整體情況及靜脈情況※門診護(hù)士評(píng)估,特殊情況上報(bào)督導(dǎo)※通知病房會(huì)診時(shí)間※會(huì)診※填寫會(huì)診記錄單※跟蹤轉(zhuǎn)歸。

2.5.4 工作流程 評(píng)估※維護(hù)※記錄※反饋※上報(bào)。同時(shí),制訂每日工作流程、每周重點(diǎn)工作、每月監(jiān)控項(xiàng)目。專人負(fù)責(zé)門診工作量統(tǒng)計(jì)和日清月結(jié)[3],每天統(tǒng)計(jì)就診人數(shù)、反饋異常導(dǎo)管信息,登記預(yù)約就診,月底及時(shí)上報(bào)門診部。專人負(fù)責(zé)感染控制及物品請(qǐng)領(lǐng)。

2.5.5 操作流程 為規(guī)范操作,以護(hù)理部靜脈治療管理組制定的《靜脈輸液維護(hù)指南》為指導(dǎo),先后制定了PICC操作知情同意書、PICC置管傳報(bào)單、PICC置管維護(hù)單、PICC置管流程、PICC維護(hù)流程、出院病人PICC健康宣教手冊(cè)等。

3 結(jié)果

3.1 提升了服務(wù)滿意度高 為了解病人和醫(yī)護(hù)人員對(duì)門診靜脈置管護(hù)理中心滿意度,設(shè)計(jì)了門診靜脈置管護(hù)理中心滿意度調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意、操作技術(shù)是否滿意、流程是否滿意等,并請(qǐng)留下建議。對(duì)門診病人、住院置管病人、本院醫(yī)生、本院護(hù)士進(jìn)行調(diào)研。共發(fā)放問(wèn)卷150份,回收率100%。病人106例,滿意率為96.4%;醫(yī)生、護(hù)士各20人,滿意率均為100.0%。

3.2 置管數(shù)量增加,感染率降低 2009年 1月—7月置管 175例,2010年1月—7月置管425例,同比增加 143%。其中B超引導(dǎo)下PICC置管146例,位于省內(nèi)首位。置管感染率由3.0%降至0.2%。

4 討論

4.1 優(yōu)化工作流程,提升滿意度 所有住院病人一律在門診手術(shù)室進(jìn)行置管,由靜脈置管護(hù)理中心統(tǒng)一協(xié)調(diào)。中心環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化、無(wú)菌面積最大化、操作安全化,降低了置管風(fēng)險(xiǎn)和導(dǎo)管感染率。出院病人統(tǒng)一到門診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),集中管理[4],改變了傳統(tǒng)模式造成的病房護(hù)理工作量增加、工作流程紊亂、收費(fèi)不統(tǒng)一的現(xiàn)象。同時(shí),統(tǒng)一的維護(hù)流程,規(guī)范化操作,提升了病人的滿意度,有利于PICC導(dǎo)管的延續(xù)護(hù)理。

4.2 有利于新技術(shù)的推廣 實(shí)行門診統(tǒng)一置管,置管法由普通置管法發(fā)展為改良塞丁格穿刺法和超聲導(dǎo)引與改良塞丁格技術(shù)相結(jié)合穿刺法。微血管鞘(MST)的應(yīng)用減小了組織損傷,減輕了疼痛,提高了舒適度。采用B超引導(dǎo)下置管,可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu),具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì),不僅能減輕穿刺病人的痛苦,同時(shí)為護(hù)理人員提供了一種安全、有效置管[5]。集中管理提高了置管的數(shù)量和質(zhì)量,充分發(fā)揮了醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì),有利于新技術(shù)的推廣、應(yīng)用和深入研究。

4.3 為?？谱o(hù)士發(fā)展提供平臺(tái) 靜脈置管護(hù)理中心的設(shè)立,拓展了護(hù)理工作范圍。各項(xiàng)新技術(shù)的臨床應(yīng)用,增加了護(hù)士學(xué)習(xí)新知識(shí)的動(dòng)力。學(xué)習(xí)班的舉辦和外出交流,為?？谱o(hù)士發(fā)展搭建了平臺(tái)。同時(shí),靜脈置管護(hù)理中心門診和靜脈治療管理組的有機(jī)結(jié)合,管理組成員到門診輪轉(zhuǎn),全院統(tǒng)一門診置管的管理模式,增加了短期置管數(shù)量,有利于提高穿刺水平,熟練的技術(shù)、規(guī)范的操作規(guī)避了科室置管數(shù)量局限、技術(shù)不嫻熟、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的弊端,為?？谱o(hù)士培養(yǎng)增加經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備值。

4.4 為專科護(hù)理技術(shù)品牌的建立打下基礎(chǔ) 門診作為一個(gè)對(duì)外開放的窗口,接受來(lái)自全國(guó)各地的病人,通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù),規(guī)范化流程,延續(xù)護(hù)理服務(wù),宣傳了靜脈置管護(hù)理中心。同時(shí),通過(guò)舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目,接受外來(lái)參觀和進(jìn)修人員,也推廣了專項(xiàng)護(hù)理技術(shù)。靜脈置管護(hù)理中心的建立,實(shí)現(xiàn)了PICC導(dǎo)管的集中管理,同時(shí)也為病人提供了優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。如何通過(guò)現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)和通訊設(shè)備,進(jìn)一步做好健康宣教,實(shí)現(xiàn)病人和醫(yī)院的實(shí)時(shí)互動(dòng),是值得繼續(xù)探討的問(wèn)題。

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