臨床路徑在我國子宮肌瘤手術(shù)病人中的應(yīng)用研究

通過分析臨床路徑在我國子宮肌瘤病人診治、護(hù)理、健康教育等方面的應(yīng)用以及其存在的變異,認(rèn)為運(yùn)用臨床路徑能提高護(hù)理質(zhì)量,減少住院天數(shù),降低醫(yī)療成本,提高病人的滿意度。

臨床路徑;子宮肌瘤;手術(shù)病人

臨床路徑是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等)共同制定的、針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃[1]。臨床路徑作為確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具,在許多國家醫(yī)院管理中得到了廣泛的應(yīng)用[2,3]。我國為了解決“看病難,看病貴”問題,在21世紀(jì)初學(xué)習(xí)引進(jìn)臨床路徑。2009年7月,衛(wèi)生部擬定100種常見病的臨床路徑,在50家醫(yī)院試點(diǎn),子宮肌瘤就是其中一種常見病。現(xiàn)就子宮肌瘤臨床路徑在我國的應(yīng)用綜述如下。

1 臨床路徑的國內(nèi)應(yīng)用概況

在實(shí)施臨床路徑的初期,往往選擇那些發(fā)病率高、手術(shù)或處置方式差異小的病種。隨著臨床路徑研究的不斷深入,其研究和實(shí)施病例范圍也逐漸擴(kuò)大,已不再局限于外科病人,而是從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從臨床醫(yī)療服務(wù)到社區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展?；仡櫫藝鴥?nèi)有關(guān)臨床路徑的研究文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)近10年共發(fā)表有關(guān)臨床路徑的文獻(xiàn)937篇,而其中近3年發(fā)表的文獻(xiàn)為625篇,占66.7%。因此,臨床路徑在我國還是需要進(jìn)一步研究和普及。

2 臨床路徑在子宮肌瘤方面運(yùn)用

2.1 診治方面 張桂榮等[4]報(bào)道,對(duì)170例子宮肌瘤病人按臨床路徑的方法實(shí)施診療,作為實(shí)驗(yàn)組,對(duì)照組采用傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理方法。具體的實(shí)施方法:成立臨床管理小組,制定臨床路徑。對(duì)進(jìn)入臨床路徑的病人進(jìn)行評(píng)估,按臨床路徑指示,進(jìn)行入院宣教,并解釋路徑的內(nèi)容和作用,取得合作;根據(jù)病人需要進(jìn)行評(píng)估、落實(shí)措施、評(píng)價(jià),以達(dá)到規(guī)范護(hù)理的目的;臨床路徑管理組長(zhǎng)隨時(shí)檢查病人的治療進(jìn)展及措施落實(shí)情況,及時(shí)督促指導(dǎo);病人出院前按療程進(jìn)度及病案療效與設(shè)定的臨床路徑成效指標(biāo)對(duì)照,評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo),并記錄偏差。結(jié)果臨床路徑的應(yīng)用顯著縮短了該類病人的平均住院時(shí)間,降低了平均住院費(fèi)用。

2.2 手術(shù)病人的護(hù)理方面 鄧?yán)絒5]研究,臨床路徑應(yīng)用于子宮肌瘤手術(shù)病人的臨床效果。選取了桐城市60例子宮肌瘤次全切除或子宮肌瘤剜除手術(shù)病人,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病剔除,其余在麻醉、年齡等方面無差別。實(shí)驗(yàn)組入進(jìn)臨床路徑,有路徑組針對(duì)本病確定治療護(hù)理路徑,采用臨床路徑格式病例,實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理;對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理,手寫病例,在治療、護(hù)理、檢查等方面不做規(guī)定。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在平均住院日、平均住院費(fèi)用方面均明顯高于對(duì)照組,而在護(hù)理服務(wù)滿意度方面無明顯差別。

2.3 健康教育 韓立榮等[6]將臨床路徑應(yīng)用于病人手術(shù)前后的健康教育中,取得了良好效果,改變了傳統(tǒng)的教育方法,提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量,規(guī)范了護(hù)理服務(wù)流程。選取了60例子宮肌瘤病人,排除嚴(yán)重疾病,如糖尿病、嚴(yán)重高血壓等,隨機(jī)分組,兩組病人手術(shù)、麻醉年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)意義;對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康教育,觀察組采用臨床路徑表實(shí)施健康教育,以并發(fā)癥發(fā)生率、健康知識(shí)掌握度、滿意度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果觀察組在這3個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面均優(yōu)于對(duì)照組,而且對(duì)照組的住院天數(shù)明顯高于觀察組。因此運(yùn)用直觀、易懂、易記的健康教育方式,從疾病的誘因、飲食、康復(fù)、心理等方面進(jìn)行系統(tǒng)教育,能提高病人的自我防護(hù)能力[7]。同時(shí),能讓病人明確護(hù)理依據(jù),減少了資源浪費(fèi)。

3 變異

3.1 困難和困惑 2002年,我國最高人民法院發(fā)布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中,將“醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟”,由《民事訴訟法》“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張,有責(zé)任提供證明”的舉證一般規(guī)則,改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。該法規(guī)的出臺(tái)無疑保護(hù)了病人的利益,但是對(duì)臨床路徑的制訂也帶來了較大影響。醫(yī)院從保留證據(jù)角度出發(fā),不得不在臨床路徑中增加一些不必要的檢查項(xiàng)目;其次,由于社保、醫(yī)保的管理監(jiān)督機(jī)制不完備,使部分醫(yī)保病人無理要求延長(zhǎng)住院日、自行選擇檢查項(xiàng)目或藥物,甚至社保、醫(yī)保病人住院前的門診檢查費(fèi)用不列入報(bào)銷范圍導(dǎo)致在一定程度上影響了臨床路徑的開展和推行。我國曾在2001年制訂了33個(gè)病種的臨床路徑,但由于考慮到上述種種不利因素一度停止推行[8,9]。

3.2 缺乏有效的普及辦法 臨床路徑在國內(nèi)普及較慢,開展的深度不夠,原因有:一是醫(yī)院管理者管理理念和觀念有待轉(zhuǎn)變,部分醫(yī)院的管理水平不高。二是大部分醫(yī)院,特別是中小型醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對(duì)滯后,客觀上講無法滿足臨床路徑應(yīng)用的要求。三是醫(yī)院內(nèi)部普遍缺乏開展臨床路徑的內(nèi)在動(dòng)力,醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為可能會(huì)加重工作負(fù)擔(dān),自己找罪受;管理者也許還滿足于年年高增長(zhǎng)的“收入增長(zhǎng)”效益觀。四是缺乏外在壓力,部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚未觸及醫(yī)院利益的深處,相關(guān)政策不配套,激勵(lì)機(jī)制缺乏,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不寬,保障能力和人數(shù)有限。

3.3 病人自身的因素 病人在手術(shù)后期由于合并疾病的發(fā)展或是出現(xiàn)子宮肌瘤的一系列并發(fā)癥,從而導(dǎo)致退出臨床路徑。

4 展望

盡管臨床路徑在我國的普遍應(yīng)用有一定的阻力,但是臨床路徑一方面符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求,有利于醫(yī)院在當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)面前處于優(yōu)勢(shì)地位;另一方面,它能夠有效地降低醫(yī)療成本和有效運(yùn)用資源,符合我國當(dāng)前的衛(wèi)生改革政策;最后,由于臨床路徑提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診療過程并對(duì)其實(shí)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和定期評(píng)價(jià),有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn) 。所以,研究臨床路徑在我國具有十分現(xiàn)實(shí)和重要的意義。

[1] 袁劍云,英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:8.

[2] 駱海燕.臨床路徑在我國的應(yīng)用及其進(jìn)展[J].家庭護(hù)士,2007,5(8B):53-56.

[3] 張蕾,楊霓芝,劉旭生,等.國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用特點(diǎn)分析[J].中醫(yī)藥信息,2010,27(1):1-3.

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[8] 趙希平,余麗君.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問題[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(2):31-32.

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Study on application of clinical pathw ay for hysteromyoma patients undergoing operation in China

任 莉,陳文麗Ren Li,Chen Wenli(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi030001 China)

It analyzed the app lication of clinical pathway in diagnosis and treatment,nursing care and health education for hysteromyoma patients and variation existing in it,and got that app lication of clinical pathway can p romote nursing quality,reduce hospital day and medical cost and enhance patients'satisfaction.

clinical pathway;hysteromyoma;operation patient

R 473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.002

1009-6493(2010)1C-192-02

任莉,女,護(hù)士長(zhǎng),本科,工作單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院;陳文麗工作單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

2010-10-12;

2010-12-10)

(本文編輯 呂佩)