張嘉陽,王天龍,馬 挺,李 斌

神經(jīng)外科坐位手術(shù)常用于后顱凹及小腦、頸椎等部位的病變,優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野暴露好,利于靜脈回流及腦脊液引流,從而減少出血及降低顱內(nèi)壓,相應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間等[1]。因此,坐位深受神經(jīng)外科醫(yī)生歡迎,我院常規(guī)應(yīng)用于臨床。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,坐位手術(shù)易發(fā)生低血壓和靜脈空氣栓塞等并發(fā)癥,從而導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大[2]。但隨著近年來手術(shù)器械、儀器設(shè)備及麻醉監(jiān)測(cè)手段的進(jìn)展,坐位手術(shù)日益增多。同時(shí)也對(duì)手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)。我院2004年1月—2007年6月共開展坐位手術(shù)39例,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

39例病人,均于坐位下行后顱凹開顱腫瘤切除手術(shù),男12例,女27例;年齡21歲～68歲(45.6歲±13.5歲);體重43 kg～74 kg(59.6 kg±8.9 kg)。經(jīng)過精心的臨床治療與護(hù)理后,全部病例均未發(fā)生體位性低血壓和周圍神經(jīng)的副損傷,手術(shù)結(jié)束檢查病人全身皮膚完整,均無皮膚壓傷發(fā)生;其中有24例通過胸前多普勒超聲監(jiān)測(cè)探及氣栓信號(hào),及時(shí)配合麻醉醫(yī)生抽吸到了氣栓,氣栓總?cè)莘e量為0.5 mL～210.0 mL。

2 體位安置及護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人準(zhǔn)備 護(hù)士術(shù)前1 d到病房訪視病人,閱讀病歷,了解病人一般情況,做好解釋工作,簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過程和手術(shù)體位,列舉成功實(shí)例,鼓勵(lì)病人以最好的狀態(tài)迎接手術(shù),從而減輕病人對(duì)手術(shù)的恐懼。教會(huì)病人穿彈力襪并告知穿彈力襪的重要性,囑病人及家屬術(shù)日晨在病房穿好彈力襪。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 除常規(guī)敷料和器械設(shè)備外,我院采用顯微電動(dòng)液壓手術(shù)床以及May-field三點(diǎn)頭釘顱骨固定頭架、高托手架1對(duì)、硅膠防壓瘡墊、約束帶、海綿墊、棉墊等,術(shù)前1 d將儀器、設(shè)備推至手術(shù)間,并檢查功能是否正常。

2.2 麻醉前護(hù)理 常規(guī)核對(duì)病人,注意對(duì)腕帶的核對(duì)及病人皮膚完整性的檢查。協(xié)助病人脫去全身衣物,注意保護(hù)病人隱私,減少暴露,妥善保暖并適當(dāng)約束四肢,檢查病人彈力襪穿得是否舒適平整并暴露趾端。建立上肢靜脈通路,并協(xié)助麻醉醫(yī)生行中心靜脈及橈動(dòng)脈穿刺。待麻醉完畢后,給病人眼裂涂上金霉素眼膏并粘上3M貼膜,雙耳塞上棉球,防止消毒液和血液流入眼內(nèi)和耳內(nèi)。

2.3 麻醉后體位的安置與護(hù)理

2.3.1 手術(shù)床的調(diào)整 根據(jù)病人的身高,以病人坐起后肩部超過背板為標(biāo)準(zhǔn),避免背板升起后病人頭部過低,調(diào)整好平躺的位置。緩慢、間斷地升高手術(shù)床背板約60°左右,并調(diào)整手術(shù)床角度腿板升高至 15°～20°,手術(shù)床后傾 15°,防止病人向下滑移。在這一過程中升高背板和腿板是間斷進(jìn)行的,而且要緩慢,每升高15°左右,停留3 min～5 min,其間嚴(yán)密觀察病人各項(xiàng)生命指標(biāo)的變化,讓病人自身利用間歇時(shí)間得到調(diào)節(jié),避免或減輕血壓、心率的波動(dòng)。

2.3.2 頭架固定 頭部安置是坐位最重要步驟,選用M ayfield三點(diǎn)頭釘顱骨固定頭架,穩(wěn)定性好,重量輕,結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,性能可靠,易于安裝并能夠保持病人頭部與術(shù)者及手術(shù)器械的穩(wěn)定關(guān)系[3]。巡回護(hù)士將連接頭架的弓形架先行固定于手術(shù)床平行于病人膝蓋的位置,卸去頭板后,一位醫(yī)生牽引病人的頭部使頸部垂直并保持呼吸道通暢的情況下,另外一位醫(yī)生先將三點(diǎn)頭釘固定在病人頭部合適位置上,之后與弓形架銜接旋緊,安裝完畢后,檢查各個(gè)關(guān)節(jié)確保固定穩(wěn)妥。同時(shí)注意病人的頸部,使頭部處于垂直或稍前傾,前傾要保持下頜骨與胸骨兩橫指距離,防止氣管和頸靜脈受壓回流障礙及脊髓血管損傷。

2.3.3 四肢固定 雙手手臂自然擺放于身體兩側(cè)的高托手架上,根據(jù)病人擺好體位后的高低位置進(jìn)行調(diào)節(jié)并用約束帶固定,雙肩要在同一個(gè)水平線,雙上肢保持功能位,肘關(guān)節(jié)處要墊防壓瘡墊,防止尺神經(jīng)損傷。雙腘窩和踝關(guān)節(jié)下分別墊相應(yīng)大小的半圓形防壓瘡墊,防止腓總神經(jīng)損傷和足跟壓瘡的發(fā)生。保持病人雙下肢體位似蛙形,雙膝稍外展,并用海綿墊保護(hù)好。體位擺放完畢后仔細(xì)檢查有無肢體受壓、懸空,輸液、尿管等管路是否通暢等情況,并保證病人全身肌肉處于自然松弛狀態(tài)。

2.4 術(shù)后體位的安置與護(hù)理 術(shù)畢傷口覆蓋敷料,松開顱骨固定釘并卸下頭架,保護(hù)病人的頭部并緩慢將背板放平,安放手術(shù)床頭板后,輕輕將頭部放于頭板上,再用繃帶加壓包扎傷口。

3 討論

3.1 周密準(zhǔn)備 由于坐位麻醉操作復(fù)雜,安置體位時(shí)間長(zhǎng),護(hù)士在手術(shù)前1 d參加術(shù)前討論,同主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進(jìn)行溝通,了解手術(shù)方式、步驟及可能的并發(fā)癥,以便在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)積極配合醫(yī)生。術(shù)前用物及儀器設(shè)備準(zhǔn)備要齊全,掌握手術(shù)床各部位功能,為手術(shù)順利完成提供有利條件。

3.2 積極預(yù)防并發(fā)癥 針對(duì)體位性低血壓,在麻醉前先行靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容,減緩體位變動(dòng)的速度,手術(shù)床每升高15°左右給予一定的停頓,避免血壓、心率波動(dòng)。同時(shí)術(shù)前給病人穿彈力襪,術(shù)中適當(dāng)抬高腿部,避免下肢靜脈回流障礙,增加回心血量,而且還可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥靜脈空氣栓塞,術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的生命體征及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),當(dāng)病人心率改變、血壓波動(dòng),特別是呼氣末二氧化碳分壓降低,平均動(dòng)脈壓升高時(shí),應(yīng)考慮氣栓發(fā)生。此時(shí)器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生,給予棉片封閉靜脈破口、細(xì)絲線縫合等處理,同時(shí)配合麻醉醫(yī)生通過中心靜脈置管抽吸空氣搶救病人。

3.3 避免意外傷害 全身麻醉下病人完全失去自控能力,肌肉張力低,對(duì)頭頸及四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)部位在體位安置及搬動(dòng)時(shí)要格外小心。在變動(dòng)體位時(shí)均為多人配合,特別是對(duì)頭頸部的保護(hù),Mayfield頭架的螺釘要擰緊,各個(gè)關(guān)節(jié)要固定穩(wěn)妥,以免松動(dòng),防止頸髓損傷及腦干移位等嚴(yán)重意外傷害[1]。在病人腘窩、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等處都應(yīng)用了防壓瘡墊減少周圍神經(jīng)副損傷的發(fā)生。由于雙下肢穿有彈力襪,要暴露趾端隨時(shí)觀察肢端的血運(yùn)情況。手術(shù)的全程護(hù)理中應(yīng)用溫水毯或暖風(fēng)機(jī),能夠減少因體溫過低帶來的一系列并發(fā)癥。

3.4 保證各管路通暢 護(hù)士在安置體位時(shí)動(dòng)作要輕柔,協(xié)助麻醉醫(yī)生妥善固定好接氣管導(dǎo)管的螺紋管。術(shù)中隨時(shí)觀察,防止各管路扭曲、松脫,并保持通暢。

[1]喻茂華.神經(jīng)外科坐位手術(shù)的術(shù)中護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(11):1029-1030.

[2]張國(guó)琇.296例神經(jīng)外科坐位手術(shù)配合分析[J].中華護(hù)理雜志,1989,24(3):138-140.

[3]倪麗,譚巍,陳敏,等.神經(jīng)外科坐位手術(shù)病人的術(shù)中護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(5):27-30.