李惠珍 李淑霞 李玉珍 胡永成

肝豆?fàn)詈俗冃杂址QWilson?。╳ilson’s disease，WD），是一種常染色體隱性遺傳病，肝臟對銅代謝的異常導(dǎo)致銅在肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等組織器官內(nèi)堆積。臨床缺乏特異性癥狀而容易漏診或誤診。首發(fā)癥狀不一，多數(shù)以肝病癥狀為首發(fā)，其次以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，少數(shù)以溶血性貧血、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病變等，以習(xí)慣性流產(chǎn)為首發(fā)癥狀者則很少有報道。我科診治1例以習(xí)慣性流產(chǎn)起病的肝豆?fàn)詈俗冃曰颊撸F(xiàn)報告如下：

病例摘要 患者女，29歲，農(nóng)民?！伴g斷全身震顫2年”于2011年1月10日入院?；颊哂?009年開始在情緒激動時出現(xiàn)全身震顫，以頭部為著，無其他不適。2010年12月在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院體檢時腹部B超提示肝硬化，脾腫大，脾靜脈增粗，膽囊息肉。HBV M陰性，抗-HCV陰性，血常規(guī)：血小板86×109/L，肝功能正常。平素體質(zhì)一般，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無過敏史、輸血史。已婚，妊娠5次，均流產(chǎn)（具體情況不詳）。愛人體健。其父母體健，兩個哥哥分別于2003年5月和2010年12月因不明原因肝硬化并發(fā)上消化道出血死亡。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚。皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。角膜邊緣未見K-F環(huán)。心肺聽診無異常。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，移動性濁音陰性，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，下界位于右季肋下緣。脾肋下2cm，質(zhì)中，無觸痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞：3.7×109/L，血小板：70×109/L，紅細(xì)胞、血紅蛋白均正常，中性粒細(xì)胞0.23，淋巴細(xì)胞0.56。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血沉、AFP、CEA、免疫球蛋白、抗“O”、類風(fēng)濕因子均正?；蜿幮裕窝撞《緲?biāo)志物均陰性。血清銅、血清鐵均正常，血清銅藍(lán)蛋白（ICP）0.11g/L（正常值 0.2～0.6g/L），尿銅455μg/24小時（正常值15～50μg/24小時），頭顱MRI示：雙側(cè)丘腦、腦干異常信號改變。診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?。給予青霉胺 250mg/日，四天后加量至500mg，每日2次，維生素B620mg，每日1次，同時囑低銅飲食，帶藥出院。

討論 肝豆?fàn)詈俗冃砸郧嗌倌臧l(fā)病為主，是由于13號染色體銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶基因突變，導(dǎo)致銅代謝障礙，使大量的銅沉積在肝、腦、腎、骨骼、角膜及其他組織，發(fā)生器官功能異常。發(fā)病率為3/10萬人，基因攜帶者為1/90［1］。

肝豆?fàn)詈俗冃灾饕奂案闻K和腦，眼、腎臟和骨髓也可累及。在腦部主要累及灰質(zhì)，侵犯基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)時均表現(xiàn)為雙側(cè)對稱，最常見于殼核、蒼白球，其次為丘腦、尾狀核，且多伴有腦干病灶，小腦相對少見［2］。本例腦部MR發(fā)現(xiàn)病變在丘腦和腦干，與報道相符。

肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷要根據(jù)臨床癥狀、體征和實驗室檢查等綜合做出判斷，參照2008年美國肝病學(xué)會Wilson病診療指南，對懷疑有此病者，應(yīng)通過裂隙燈檢查K-F環(huán)，但K-F環(huán)陰性并不能排除肝豆?fàn)詈俗冃?，血清銅藍(lán)蛋白水平低于50mg/L是診斷肝豆?fàn)詈俗冃缘膹?qiáng)有力證據(jù)，基礎(chǔ)24h尿銅排泄量通常大于0.6μmol即高度提示肝豆?fàn)詈俗冃裕谓M織銅含量＞250μg/g干重對于診斷肝豆?fàn)詈俗冃砸嘤兄匾饬x。

肝豆?fàn)詈俗冃砸唤?jīng)確診，即應(yīng)早期進(jìn)行治療，且往往需要長療程甚至終身驅(qū)銅治療。早診斷、早治療、終身治療與患者預(yù)后密切相關(guān)，否則可致殘和致死[3]。對有癥狀的患者初始治療以螯合劑（青霉胺或曲恩汀）為主，其中曲恩汀的耐受性更好。也有報道中醫(yī)治療有效［5］。另外為減少銅離子吸收，還常聯(lián)合應(yīng)用硫酸鋅，同時注意避免攝入含銅量過高的食物或水，保持低銅飲食。

大部分患者以神經(jīng)系統(tǒng)和肝病癥狀為首現(xiàn)癥狀，個別患者可發(fā)生急性溶血性貧血，以習(xí)慣性流產(chǎn)起病也少見。沈麗［4］曾報道一例與本例相似。本例有可疑的家族遺傳背景，患者發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)，很可能是體內(nèi)大量的銅對胚胎的毒性作用所致。治療時機(jī)及治療藥物的選擇對肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑷焉锘颊叩念A(yù)后有很大的影響。一般認(rèn)為，在妊娠前診斷肝豆?fàn)詈俗冃圆⒔o予及時有效的治療，可得到良好的妊娠結(jié)局，而在孕期服用青霉胺對母嬰是否有害，尚有爭議。

[1]AIA A，WALKERA P，ASHKAN K，et al.Wilson’s disease[J].Lancet，2007，369（9559）397-408.

[2]付海艷，尤麗英.肝豆?fàn)詈俗冃?例[J].實用肝臟病雜志，2010，13（6）：455.

[3]梁秀玲，陳曦.肝豆?fàn)詈俗冃耘R床若干問題[J].中華神經(jīng)科雜志，2005，38（1）：57.

[4]沈麗賢.以習(xí)慣性流產(chǎn)為突出表現(xiàn)的肝豆?fàn)詈俗冃?例[J].肝臟，2010，15（4）：316.

[5]楊任民.肝豆?fàn)詈俗冃缘闹形麽t(yī)結(jié)合治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（9）:773-775.