文曉紅 韓云霞

（湖北省中醫(yī)院 武漢430061）

謝靳教授是湖北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、科研、教學(xué)工作近30年，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸隨謝教授工作多年，現(xiàn)將其采用活血化瘀為主，配合補(bǔ)益肝腎、理氣化痰以及護(hù)理灌腸等法治療子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕的經(jīng)驗(yàn)作簡(jiǎn)要介紹。

1 治療經(jīng)驗(yàn)

1.1 活血化瘀，疏肝理氣 謝教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥形成之初，多由情志抑郁，氣機(jī)不暢，影響血液運(yùn)行而致氣滯血瘀，瘀血積阻下焦。臨床證見(jiàn)小腹疼痛多以脹痛為主，伴胸脅滿悶，經(jīng)前乳房脹痛，性情急躁易怒，胃脘脹滿，不思飲食，大便不爽，經(jīng)行不暢，色暗有塊，舌暗紅或有瘀斑，脈弦。婦檢子宮骶韌帶處多可觸及痛性結(jié)節(jié)。謝教授認(rèn)為證屬肝氣郁結(jié)，氣滯致瘀，治療應(yīng)疏肝理氣，活血化瘀，內(nèi)服方用血府逐瘀湯加減。藥用：當(dāng)歸、川芎各10 g，赤白芍、柴胡、枳殼各12 g，益母草、黃芪各20 g，桃仁、紅花、蟲(chóng)、制香附各9 g，敗醬草、苡仁20 g，川續(xù)斷15 g。灌腸方用：紅藤、敗醬草、生蒲黃、桃仁、紫花地丁各20 g，紅花、延胡索、當(dāng)歸、丹皮等各30 g，濃煎取汁。

1.2 活血化瘀，散結(jié)除癥 臨證見(jiàn)除氣滯血瘀癥外，經(jīng)前即有劇烈腹痛，月經(jīng)量較多，色紫暗有塊，舌暗紫或有瘀點(diǎn)，脈沉澀。婦檢可見(jiàn)盆腔內(nèi)結(jié)節(jié)粘連，觸痛明顯，子宮多后傾而活動(dòng)差，附件可觸及包塊等。謝教授認(rèn)為治宜活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，方用桂枝茯苓丸加減。藥用：桂枝、茯苓、丹皮各12 g，桃仁、三棱、莪術(shù)各9 g，牡蠣30 g，赤芍、夏枯草各15 g，蟲(chóng)6 g，枳殼10 g，海藻、敗醬草12 g。配合灌腸方，適用于肝腎虧虛、瘀血阻滯下焦之證。

1.3 活血化瘀，調(diào)補(bǔ)肝腎 癥見(jiàn)腰膝酸軟，雙下肢無(wú)力，腰及小腹墜痛明顯，心煩易怒，大便干燥，小便短赤，口渴欲飲，月經(jīng)先期，淋瀝不暢，色黑有小血塊，舌紅少苔，脈弦細(xì)。婦檢子宮骶韌帶及子宮后壁可觸及痛性結(jié)節(jié)。謝教授認(rèn)為治宜肝腎雙補(bǔ)，活血逐瘀。方選桃紅四物湯加減主之：白術(shù)、淮山藥、茯苓各10 g，赤芍、丹皮、桃仁、紅花、白芍各12 g，菟絲子、川牛膝、杜仲、雞血藤各20 g。

1.4 溫腎益精，活血化瘀 臨證多見(jiàn)性欲冷淡，少腹冷痛，腰酸乏力，白帶清稀，小便頻數(shù)，大便溏薄，月經(jīng)色黑，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。婦檢見(jiàn)宮體后位固定，可觸及痛結(jié)節(jié)。謝教授認(rèn)為治宜溫腎益精，活血化瘀，適宜于久病腎虧、下焦瘀血、積聚癥瘕之證，方選金匱腎氣丸加減。藥用：熟地、白術(shù)、山藥各20 g，茯苓、桃仁、仙靈脾各12 g，鹿角霜、當(dāng)歸、制附片、肉桂、川芎各10 g，細(xì)辛3 g，制烏藥6 g。

2 驗(yàn)案舉例

吳某，女，32歲，2008年4月16日初診。患者3年前曾受孕，后因意外傷害而流產(chǎn)，后未再孕。近2年來(lái)開(kāi)始出現(xiàn)行經(jīng)腹痛，經(jīng)前腰骶部及肛門墜痛，發(fā)熱（體溫37.5～37.8℃），伴腰膝酸軟，寐差，口干舌燥，小便少而頻，大便干燥，月經(jīng)先期，經(jīng)期延長(zhǎng)，量較多，色暗紅有小血塊。在外院經(jīng)多次抗炎治療，癥狀無(wú)明顯改善?？淘\患者小腹疼痛拒按，舌質(zhì)紅，苔薄黃而燥，脈細(xì)滑而數(shù)。婦檢：后穹隆部可觸及痛性結(jié)節(jié)，子宮中位略大于正常，后壁有疼痛結(jié)節(jié)。謝師診斷為：子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕癥。治宜：滋補(bǔ)肝腎，活血調(diào)經(jīng)，方選桃紅四物湯合六味地黃湯加減。藥用：生熟地、蒲黃、丹皮、山萸肉各10 g，敗醬草、紫草、血竭、太子參、杜仲、牛膝各12 g，淮山藥、當(dāng)歸、菟絲子各20 g，黃芪、桃仁、紅花各9 g，川楝子6 g，延胡索、茯苓各15 g。加用中藥灌腸方治療，10 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。內(nèi)服方加減連續(xù)治療近半年，諸癥消失。隨訪至2009年底已懷孕6個(gè)月。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是較為難治的一種疾患，而且容易導(dǎo)致不孕癥。其主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢功能的變化出現(xiàn)周期性出血而影響周圍組織纖維管、卵巢等生殖器官的功能以致不孕。謝教授認(rèn)為由于臟腑功能失調(diào)，正氣不足，經(jīng)、產(chǎn)余血灌注胞脈、胞絡(luò)之中，泛溢于子宮之外，氣血不暢或氣血虧虛瘀血內(nèi)阻，容易阻遏沖、任經(jīng)脈，使兩精不能交合以致不孕。本病以血虛為本，血瘀為實(shí)，其病機(jī)為氣血虧虛，瘀血積聚而致血脈不暢，故治療應(yīng)以益氣活血、破血祛瘀為主。謝教授善用桃仁、紅花活血散瘀，并與黃芪、丹皮配伍，既可行氣活血，又可托毒斂瘡，謝教授認(rèn)為丹皮辛苦性寒，其氣清靈芬芳，為“血中氣藥”，治經(jīng)閉癥瘕，具有涼血不留瘀、活血而不動(dòng)血的特點(diǎn)。蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)配桃仁、紅花則能散結(jié)行氣、破血逐瘀；若與當(dāng)歸、益母草配伍：以去舊血，而生新血。白術(shù)、山藥、薏苡仁健脾利濕；紅藤、敗醬草、紫花地丁清熱解毒；菟絲子、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣以助逐瘀；蒲黃、茜草均為化瘀止血之品，適用于瘀血阻滯、血不歸經(jīng)等證，蒲黃兼收斂止血，而茜草兼涼血止血，治療血熱挾瘀之證，兩藥配伍具有止血不留瘀、祛瘀不傷血的特點(diǎn)。謝教授認(rèn)為治療本病不論采用何種治法均應(yīng)注重固護(hù)正氣，扶正與祛邪相結(jié)合，標(biāo)本兼治。另外，不孕癥其本在腎，因腎主生殖，腎為藏精之臟，腎為先天之本，倘若腎虛而精虧，則導(dǎo)致沖、任胞脈失養(yǎng)而不孕，因此，在治療中應(yīng)注意滋補(bǔ)腎陰，調(diào)沖任。另外，在治療中可用所服方劑煎煮濃縮后保留灌腸配合治療。但灌腸治療時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意藥液的濃度、溫度，且患者保留灌腸時(shí)間應(yīng)在2 h以上，患者灌腸時(shí)采取左側(cè)臥位，臀部抬高約10 cm，以避免藥液外溢。中藥內(nèi)服配合灌腸可增強(qiáng)療效，縮短療程，值得推廣。