段志波

老年慢性肺心病是一種多發(fā)病、常見病，雖然對(duì)其診治水平逐年提高，但發(fā)病率和病死率均高［1］。為加深對(duì)肺心病的全面認(rèn)識(shí)，提高診治水平，本研究對(duì)我院2007年7月—2011年1月收治的65例老年慢性肺心病的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者中，男43例，女22例，年齡60～89歲，平均72.5歲，原發(fā)于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫44例 (占67.7%)，支氣管哮喘5例 (占7.7%)。并發(fā)心律失常15例，消化道出血2例，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂7例，糖尿病5例，冠心病3例，營養(yǎng)不良9例。有吸煙史者49例，其中男性40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1977年我國修訂的“慢性肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)”;心功能分級(jí)符合1994年美國心臟病協(xié)會(huì)制定的心力衰竭 (NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。本組病例，有慢性肺病史9～28年，平均15年，肺心病病史1～12年，平均6年。心功能 I級(jí)19例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)8例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

治療時(shí)要分清主次，多方兼顧，并注意并發(fā)癥的防治。采用常規(guī)治療方法，如:有效抗感染、合理氧療，對(duì)癥 (止咳、祛痰、平喘)，糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂，糾正心力衰竭 (應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物)、抗凝，以及并發(fā)癥的治療。本組65例治愈56例，死亡9例:其中死于心力衰竭7例，消化道出血2例。

3 討論

本組資料顯示，男性患病率明顯高于女性，這可能與本組病例中吸煙男性較多有關(guān)，這一點(diǎn)與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的患病率相近［2］。研究報(bào)道，60歲左右的年齡是肺心病的高發(fā)年齡段，多由慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來，積極戒煙、盡早防治慢支，可推遲發(fā)病年齡，減少肺心病的患病率［2］。老年肺心病患者由于年老體弱，常并發(fā)有其他多系統(tǒng)疾病 (如糖尿病、高血壓等)，是各種病原體的易感人群，一旦感染病原體難以去除，極易引發(fā)呼吸衰竭和危及生命的炎癥反應(yīng)［3－4］。肺心病患者呼吸道感染常為G+球菌和G－桿菌等多種細(xì)菌的混合感染，且G－桿菌，特別是綠膿桿菌感染逐年上升。在抗感染治療時(shí)，抗生素的選擇應(yīng)是可兼顧G－菌和G+球菌的。近年來主要選用二、三代頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類，其次是氟喹諾酮類加大環(huán)內(nèi)酯類，如痰液呈綠色，多考慮為綠膿桿菌感染，使用羧芐青霉素、丁胺卡那或三代頭孢菌素。由于老年人各臟器功能衰退，多種疾病并存，反復(fù)感染，生理防御功能、免疫功能下降，可能會(huì)真菌感染［5］，可加用酮康唑或氟康唑。慢性肺心病由于多種原因，常出現(xiàn)不同程度的電解質(zhì)紊亂［6］，加之限鹽、進(jìn)食少、利尿劑及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用等可導(dǎo)致低血鈉、低血鉀及低鎂血癥。在治療過程中，應(yīng)加以注意，隨時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)定量補(bǔ)充電解質(zhì)。因低鎂、低鉀常同時(shí)存在，故常規(guī)補(bǔ)充鉀鎂合劑以維護(hù)細(xì)胞正常的興奮性、能量代謝和通透性功能，有利于心力衰竭的糾正。慢性肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善，但對(duì)治療無效的患者可適當(dāng)選用利尿藥，正性肌力藥或擴(kuò)血管藥［7］。肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃耐受性下降，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常，因此高齡老年患者應(yīng)慎用。近些年來，治療肺心病心力衰竭的一大進(jìn)展是應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭可減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧，同時(shí)起到降低肺動(dòng)脈壓作用，但脫水、低血容量者禁用。常用藥物為酚妥拉明、硝普鈉、心痛定等。對(duì)難以糾正的心力衰竭目前主張?jiān)诰C合治療的基礎(chǔ)上加用適當(dāng)?shù)亩喟桶罚瑢?duì)心力衰竭治療有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)［8］。

本組65例慢性肺心病患者治愈56例，死亡9例。研究發(fā)現(xiàn)［9］，患者發(fā)病年齡越大，病死率越高。這可能與高齡患者各臟器功能減退、抵抗力弱、合并癥多有關(guān)。本組資料中，有9例患者并發(fā)營養(yǎng)不良。有研究報(bào)道，營養(yǎng)不良是老年肺心病患者死亡的獨(dú)立因素之一。營養(yǎng)不良可使肺心病患者的免疫功能受損，呼吸肌肌力和耐力減低，肺通氣功能下降，易于發(fā)生肺部感染和呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后［10］。肺部感染是慢性肺心病發(fā)生的重要因素，也是其加重、發(fā)展的關(guān)鍵所在。長期反復(fù)的肺部感染，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，而受損器官越多，病死率也越高［11］。

總之，老年慢性肺心病是一種多發(fā)病、常見病，嚴(yán)重危害患者的身體健康。應(yīng)大力倡導(dǎo)戒煙，切實(shí)有效的防范感染，積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，給予合理的營養(yǎng)支持治療，才是減少患病率和病死率的關(guān)鍵。

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11 王穎.26慢性肺心病死亡因素分析 ［J］.邯鄲醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，18(3):222－223.