梅延輝，遲玉友，尹洪山

由于男性解剖生理特點(diǎn)，在日常勞動(dòng)和工作中，陰莖容易受到各種外傷的損害。如果外傷后處理不及時(shí)或者處理不正確將會(huì)引起嚴(yán)重的后果［1］。因此我們強(qiáng)調(diào)陰莖損傷后的早期診斷和及時(shí)正確處理。陰莖損傷可分為閉合性損傷和開(kāi)放性損傷兩大類(lèi)［2］。閉合性陰莖損傷主要有陰莖折斷、陰莖挫傷、陰莖絞窄、包皮創(chuàng)傷性淋巴管炎和陰莖脫位。開(kāi)放性陰莖損傷主要有陰莖皮膚撕脫、陰莖截?cái)?、陰莖咬傷、陰莖穿通傷及包皮系帶傷。單純陰莖損傷少見(jiàn)，常與尿道外傷同時(shí)發(fā)生。

1 陰莖損傷的病因病理及診斷

1.1 閉合性陰莖損傷的病因病理及診斷 閉合性陰莖損傷多由鈍性暴力所致，患者陰莖處無(wú)皮膚創(chuàng)口，但血腫、彎曲癥狀明顯。診斷多不困難。

1.1.1 陰莖折斷 為陰莖損傷中相對(duì)常見(jiàn)且對(duì)患者影響較大的一種損傷。陰莖在勃起狀態(tài)下遭受撞擊或彎曲力量所致。陰莖折斷的病因在西方國(guó)家主要為暴力性交，占30%～50%，由性交時(shí)勃起陰莖撞擊女方恥骨所致;東方國(guó)家以往統(tǒng)計(jì)主要為手淫及揉搓陰莖所致，近年來(lái)暴力性交所致比例增大;在勃起時(shí)受到踢、打、跌等創(chuàng)傷也可導(dǎo)致陰莖折斷［3－5］。陰莖在非勃起狀態(tài)下白膜厚度為2mm，勃起時(shí)白膜明顯變薄而張力較大，此時(shí)白膜厚度只有1/4～1/2mm。當(dāng)鈍性暴力作用于陰莖時(shí)可致單側(cè)或雙側(cè)海綿體白膜破裂，甚至發(fā)生海綿體組織折斷或合并尿道損傷。此時(shí)患者及其性伴侶能聽(tīng)到“砰”的折斷聲，陰莖如同折斷的玉米棒，并伴有勃起消退、變色、腫脹、疼痛及陰莖偏位，形成典型的“茄子畸形”［6］。由于海綿體及白膜破裂出血，尿道迅速腫脹。血腫一般局限于陰莖體，若Buck筋膜破裂，血腫可沿陰囊、會(huì)陰部延伸。陰莖折斷以根部最多見(jiàn)，中央部位次之，前部少見(jiàn)?；颊吲拍蛞话銦o(wú)影響，當(dāng)尿道流血或排尿困難時(shí)應(yīng)考慮有尿道損傷可能。多數(shù)患者根據(jù)病史及查體能確診。Naraynsingh等［7］認(rèn)為在腫脹的陰莖上發(fā)現(xiàn)一明確固定的孤立包塊即可確定白膜破裂部位。實(shí)際上一些患者血腫較大，仍需用影像學(xué)檢查幫助確定損傷部位。陰莖海綿體造影能夠顯示白膜破裂部位但造影劑外滲可引起海綿體纖維化，并且該檢查有假陽(yáng)性和假陰性情況。彩超檢查費(fèi)用低廉簡(jiǎn)便易行相對(duì)可靠。對(duì)不能排除尿道損傷者可試行導(dǎo)尿或尿道造影檢查。

1.1.2 陰莖挫傷 多由于陰莖在非勃起狀態(tài)下遭受直接暴力打擊或踢傷、騎跨傷所致。手淫時(shí)過(guò)度揉搓或粗暴性交也可造成陰莖挫傷。也有報(bào)道當(dāng)把陰莖插入粗糙或口徑較小的空穴內(nèi)泄欲時(shí)發(fā)生挫傷。病理變化主要是皮膚及陰莖海綿體的炎癥水腫，有時(shí)有少量出血。尿道海綿體一般無(wú)損傷。臨床表現(xiàn)為陰莖皮膚腫脹，皮下少量出血及大小不等的瘀斑。通過(guò)病史及查體多能確診。

1.1.3 陰莖絞窄 發(fā)生絞窄的最常見(jiàn)原因?yàn)樾杂惓＃行┗颊邽樵黾硬饡r(shí)間或?qū)で笮耘d奮，用金屬環(huán)、瓶子、安全套等環(huán)狀物套住陰莖所致。第2個(gè)常見(jiàn)原因是部分患者為防止尿失禁、遺尿用繩索、橡皮筋等扎住陰莖根部引起絞窄。另外，部分精神失常患者用物品束縛陰莖或陰莖根部也可發(fā)生絞窄。陰莖被束縛的初期主要是淺靜脈及淋巴回流受阻，可造成陰莖腫脹、劇烈疼痛，多數(shù)患者對(duì)排尿影響不大。如不及時(shí)解除嵌頓，水腫加重，動(dòng)脈及深靜脈回流受阻，出現(xiàn)遠(yuǎn)端陰莖缺血、感覺(jué)缺失及潰爛、尿潴留嚴(yán)重或出現(xiàn)尿瘺?；颊呔驮\時(shí)可因皮膚及軟組織腫脹而看不到絞窄物，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查。

1.1.4 包皮創(chuàng)傷性淋巴管炎 是對(duì)陰莖長(zhǎng)期反復(fù)刺激所引起的陰莖淋巴管纖維增生。患者發(fā)病前有頻繁手淫、粗暴性交史。由此導(dǎo)致淋巴管硬化。在陰莖背側(cè)冠狀溝下出現(xiàn)一條或多條索狀結(jié)節(jié)，有時(shí)呈分支狀。結(jié)節(jié)如軟骨般質(zhì)硬、光滑、無(wú)壓痛。少數(shù)患者出現(xiàn)性交時(shí)疼痛。患者多因發(fā)現(xiàn)條索狀物就診，少數(shù)患者伴有性交時(shí)疼痛。對(duì)患者行陰莖X線片檢查無(wú)鈣化及其他異常。

1.1.5 陰莖脫位 在陰莖疲軟狀態(tài)下其根部受到嚴(yán)重外力作用，造成陰莖、恥骨韌帶及支持組織撕裂、陰莖移位，可位于會(huì)陰部、陰囊部、下腹壁或腹股溝皮下。由于組織損傷嚴(yán)重，局部血腫明顯，如合并尿道斷裂可有排尿困難及尿外滲。多數(shù)情況容易確診，也有陰莖脫位誤診為陰莖缺失的報(bào)告［8］。

1.2 開(kāi)放性陰莖損傷的病因病理及診斷 開(kāi)放性陰莖損傷多有典型的外傷史。傷后組織炎癥水腫出血明顯，有時(shí)伴有嚴(yán)重感染。依據(jù)病史查體多能確診，一般不需輔助檢查。

1.2.1 陰莖皮膚撕脫傷 由于陰莖及會(huì)陰皮膚松弛、移動(dòng)性大加之男性外生殖器位置突出。易發(fā)生陰莖皮膚撕脫傷?？砂l(fā)生于機(jī)器卷入傷、打架斗毆或樹(shù)枝刮傷。多數(shù)患者陰莖陰囊皮膚同時(shí)撕脫。陰莖撕脫的分離層面一般在Colles筋膜與Buck筋膜之間，一般不累及海綿體和尿道。病史體征典型，容易診斷。

1.2.2 陰莖截?cái)?為銳利器具直接切割所致，可發(fā)生于意外傷、自虐或個(gè)人攻擊情況下。包皮切割傷者僅包皮處出血炎癥，而對(duì)海綿體及尿道無(wú)損傷。陰莖部分或完全離斷者常伴有大出血或休克?；颊咛弁磩×?。有時(shí)傷者或家屬可將離斷的遠(yuǎn)端陰莖一并送達(dá)醫(yī)院。

1.2.3 陰莖咬傷 多為動(dòng)物或人類(lèi)咬傷。被動(dòng)物咬傷多是由于狗、貓或大型牲畜攻擊所致，多數(shù)損傷嚴(yán)重，有時(shí)遠(yuǎn)端缺失。被人類(lèi)咬傷多發(fā)生于口交時(shí)，一般為表淺傷。但由于患者不愿積極就診，等到醫(yī)院就診時(shí)常已感染，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)耐心詢(xún)問(wèn)病史，以免患者隱瞞真實(shí)傷情而做出錯(cuò)誤的診斷和處理。

1.2.4 陰莖穿通傷 多為槍傷或銳器刺傷。受傷部位有不同程度的出血、壞死、裂傷或缺損。多數(shù)患者有尿道損傷。接診患者時(shí)要細(xì)致查體判斷是否為穿通傷及有無(wú)尿道損傷。

1.2.5 包皮系帶傷 多由于性交所致，發(fā)生損傷的患者往往有包皮系帶過(guò)短或解剖異常。包皮系帶過(guò)緊可由先天包莖所致或后天局部炎癥所致?；颊哧幥o勃起后，腹側(cè)系帶處張力過(guò)大加之性交動(dòng)作粗暴而發(fā)生系帶斷裂，斷裂后有出血疼痛，易于診斷。

2 不同類(lèi)型陰莖損傷的治療及預(yù)后

因患者陰莖損傷的類(lèi)型和嚴(yán)重程度不同而選擇合適的治療方案。同時(shí)要考慮到盡量減少將來(lái)對(duì)排尿和性生活的影響。

2.1 閉合性陰莖損傷的治療及預(yù)后

2.1.1 陰莖折斷 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于尿道未損傷而陰莖折斷較輕的患者可行保守治療。包括局部壓迫包扎、導(dǎo)尿、抗炎、止血治療。但約有一半的病人會(huì)遺留并發(fā)癥，如痛性勃起、搏動(dòng)性血腫、陰莖硬結(jié)、勃起障礙等。現(xiàn)在的觀點(diǎn)主張對(duì)所有海綿體破裂者均應(yīng)盡早手術(shù)治療，包括清除血腫、修補(bǔ)白膜裂口、恢復(fù)尿道連續(xù)性。如尿道已感染、壞死則不能一期行修補(bǔ)術(shù)，只能切開(kāi)引流待二期處理。陰莖折斷修補(bǔ)術(shù)后需留置尿管、應(yīng)用雌激素7d左右。多數(shù)患者預(yù)后良好，對(duì)排尿及性交無(wú)明顯影響，也有文獻(xiàn)報(bào)道陰莖修補(bǔ)術(shù)后部分患者有勃起疼痛現(xiàn)象。

2.1.2 陰莖挫傷 因其本身?yè)p傷較輕且陰莖部血運(yùn)豐富愈合能力強(qiáng)，輕度陰莖挫傷患者經(jīng)休息抗炎后多恢復(fù)良好，無(wú)后遺癥。如皮下繼續(xù)出血?jiǎng)t需穿刺或切開(kāi)引流。引流術(shù)后偶有硬結(jié)現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.1.3 陰莖絞窄 Bhat等將陰莖絞窄分為五級(jí)。1級(jí):單純陰莖遠(yuǎn)端水腫，不伴陰莖皮膚的潰瘍和尿道損傷。2級(jí):有皮膚損傷和海綿體受壓，陰莖包皮水腫伴感覺(jué)減退而無(wú)尿道損傷。3級(jí):陰莖遠(yuǎn)端感覺(jué)缺失，有尿道損傷但無(wú)尿漏。4級(jí):尿道海綿體斷裂致尿漏形成，陰莖海綿體感覺(jué)喪失。5級(jí):陰莖遠(yuǎn)端壞死離斷［9］。對(duì)于陰莖絞窄患者確診后應(yīng)盡快解除引起絞窄的原因。對(duì)由金屬絲、繩帶、橡皮筋所引起的絞窄應(yīng)立即剪斷。對(duì)由金屬環(huán)或其他硬物引起的絞窄，可考慮用砂輪、鋼絲剪等器械解除。若金屬環(huán)嵌入太深，不能切除時(shí)，可用手指或繃帶壓迫遠(yuǎn)端陰莖或針頭穿刺遠(yuǎn)端陰莖取出金屬環(huán)。也有學(xué)者介紹捆線法處理金屬異物所致陰莖絞窄。即用一棉線緊貼金屬環(huán)，逐圈向陰莖遠(yuǎn)端纏繞，近端線頭金屬環(huán)內(nèi)拉至絞窄部近側(cè)。反向纏繞近端線頭，使金屬環(huán)逐漸移向陰莖遠(yuǎn)端直至完全解脫［10］。對(duì)陰莖遠(yuǎn)端壞死者去除絞窄物后先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，待壞死界線清楚后再切除壞死部分。陰莖絞窄患者常發(fā)生尿道狹窄，需行擴(kuò)張或整復(fù)術(shù)。陰莖海綿體感覺(jué)缺失及陰莖遠(yuǎn)端壞死離斷者對(duì)性生活有影響。

2.1.4 創(chuàng)傷性淋巴管炎 由于本病是一種自限性疾病，在節(jié)欲一段時(shí)間后多能自行恢復(fù)消失。對(duì)于長(zhǎng)期不愈并有疼痛癥狀者，可沿冠狀溝下切口切開(kāi)取出腫物，效果良好。

2.1.5 陰莖脫位 對(duì)確診患者盡早手術(shù)處理。自陰莖根部切開(kāi)，清除血腫、復(fù)位陰莖、縫合支持韌帶。吻合尿道并留置尿管。術(shù)后性生活多無(wú)明顯影響。對(duì)行尿道吻合者，術(shù)后有尿道狹窄可能，必要時(shí)術(shù)后行尿道擴(kuò)張。

2.2 開(kāi)放性陰莖損傷的治療及預(yù)后

2.2.1 陰莖皮膚撕脫傷 對(duì)于這類(lèi)病人的治療首先要止疼、抗炎并及時(shí)清創(chuàng)。清創(chuàng)時(shí)必須清洗徹底、清除異物，盡可能保留有生機(jī)之皮膚，同時(shí)檢查有無(wú)尿道睪丸損傷。對(duì)于陰莖皮膚缺損少、挫傷不重者，可在清創(chuàng)后原位縫合或游離周?chē)つw行無(wú)張力縫合。對(duì)于陰莖大量脫皮者，主張?jiān)谇鍎?chuàng)后行中厚皮片植皮或帶蒂皮瓣植皮并留置尿管。植皮的對(duì)合緣采用波浪式置于陰莖背側(cè)，與陰莖根部以鋸齒形縫合以免日后瘢痕攣縮或形成環(huán)形狹窄。對(duì)于大量皮膚缺損并有其他外傷者，可用陰囊皮膚行隧道狀埋藏術(shù)。對(duì)伴有陰囊撕脫者，可用下腹部皮膚埋藏將龜頭留于皮外，然后行二期分離術(shù)。也有大面積陰囊陰莖皮膚撕脫一期再植成活的報(bào)道［11］。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者因皮膚缺損較大，術(shù)后出現(xiàn)陰莖勃起過(guò)緊情況。

2.2.2 陰莖截?cái)?對(duì)于僅有包皮切割傷者，按一般軟組織切割傷處理，可行清創(chuàng)縫合或包皮環(huán)切術(shù)。陰莖部分或完全離斷者常伴有大出血甚至休克，在血壓恢復(fù)前可用止血帶扎緊陰莖近端止血，切忌盲目結(jié)扎陰莖血管。將切除的陰莖部分以0.9%氯化鈉溶液洗凈然后應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合陰莖背動(dòng)脈和陰莖背淺深靜脈。一般認(rèn)為離斷6h內(nèi)吻合效果較好。為最大限度恢復(fù)術(shù)后性功能，多主張吻接背神經(jīng)鞘。尿道斷裂的處理同尿道損傷。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物。術(shù)后并發(fā)癥包括尿道狹窄及勃起功能障礙。

2.2.3 陰莖咬傷 被人咬傷后由于延遲就診，多數(shù)患者就診時(shí)已有感染，易傳染乙型肝炎、艾滋病、破傷風(fēng)等疾病。需做傷口細(xì)菌培養(yǎng)。暴露傷口徹底清創(chuàng)、注射破傷風(fēng)抗毒素、抗炎治療，并進(jìn)行有關(guān)傳染性疾病的檢測(cè)。被動(dòng)物咬傷后，多數(shù)就診及時(shí)，傷口無(wú)感染。清創(chuàng)后據(jù)損傷情況行直接縫合或陰莖再植術(shù)。陰莖缺損者，為解決性交和直立排尿問(wèn)題，需行陰莖再造術(shù)。傳統(tǒng)的陰莖再造術(shù)采用皮管法分期完成，患者身體和精神負(fù)擔(dān)都很重?，F(xiàn)在多主張一期陰莖再造。陰莖再造患者術(shù)后有勃起障礙現(xiàn)象。

2.2.4 陰莖穿通傷 這類(lèi)患者就診及時(shí)，多可立即擴(kuò)創(chuàng)修補(bǔ)吻合傷口。不能確定受傷范圍者，可沿陰莖根部或冠狀溝切開(kāi)進(jìn)行探查，如有陰莖背動(dòng)脈及背深靜脈損傷應(yīng)行修補(bǔ)，尿道損傷者行尿道吻合。術(shù)后有創(chuàng)傷處硬結(jié)、尿道狹窄及勃起障礙可能。

2.2.5 包皮系帶傷 因單純?cè)幌祹Эp合術(shù)可使原來(lái)過(guò)短的系帶更加縮短，容易發(fā)生勃起后疼痛，龜頭不能伸直，有再次系帶斷裂可能，多不主張行單純的原位系帶縫合術(shù)。而包皮系帶成形術(shù)能使系帶延長(zhǎng)、陰莖完全伸直，增加局部承張能力，得到大家認(rèn)可。部分患者可一并行包皮環(huán)切術(shù)。術(shù)后效果好。

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