陽(yáng)歷

(瀏陽(yáng)市集里醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410300)

膽道結(jié)石為膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病癥,多與膽道感染有關(guān),包括膽汁的聚集和膽固醇代謝紊亂。當(dāng)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí),細(xì)菌繁殖迅速形成膽管炎癥,細(xì)菌可擴(kuò)散至血流引起身體其他部位感染,在持續(xù)梗阻后,可引起膽囊炎、胰腺炎、黃疸、疼痛等癥狀,嚴(yán)重的可危及生命,因此,必須及時(shí)進(jìn)行治療[1]。手術(shù)治療是清除結(jié)石的主要手段,但傳統(tǒng)的取石方法常常容易出現(xiàn)殘余結(jié)石而至復(fù)發(fā),進(jìn)而進(jìn)行二次手術(shù)。我院在進(jìn)行膽道結(jié)石治療中采用膽道鏡,取得良好效果,先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組186例病例均為我院2008年12月至2010年6月收治的膽道結(jié)石的患者,均經(jīng)影像學(xué)檢查確診,其中男74例,女112例,年齡30～80歲,平均52.4歲,其中膽總管結(jié)石102例,膽囊結(jié)石24例,肝內(nèi)膽管結(jié)石41例,膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石19例。將其分為分為常規(guī)組和觀察組,各93例。2組患者性別、年齡、結(jié)石部位無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組:采用常規(guī)方法進(jìn)行結(jié)石的探查,并用傳統(tǒng)取石器進(jìn)行結(jié)石的清除,術(shù)后放置“T”管引流。

觀察組:采用纖維膽道鏡及相匹配的取石工具,先進(jìn)行結(jié)石的探查。將膽道鏡從膽管切口處置入,檢查范圍包括膽總管上段、肝門(mén)部、兩側(cè)肝管和分支、膽總管下段及壺腹部等。明確結(jié)石的位置、形狀和大小,根據(jù)以上特征采取相應(yīng)的取石方法。

表1 2組患者取石效果比較[例(%)]

單純膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石者:采聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行結(jié)石的切除,術(shù)中用生理鹽水沖洗膽道,將細(xì)小結(jié)石沖出,后用膽道鏡探查是否存在殘石。若十二指腸乳頭通暢良好,不用放置“T”管引流,其余放置。

多發(fā)結(jié)石和聯(lián)合結(jié)石:采用開(kāi)腹取石術(shù),有膽囊結(jié)石的先切成膽囊,后對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行清除。完成后通過(guò)膽道鏡探查有無(wú)結(jié)石遺留。對(duì)于無(wú)法進(jìn)入的細(xì)小膽管,可采用細(xì)取石鉗,并進(jìn)行沖洗,將結(jié)石排出,術(shù)后放置“T”管引流。

2組患者術(shù)后近0.5個(gè)月進(jìn)行“T”管造影檢查,了解有無(wú)殘石,對(duì)于發(fā)現(xiàn)存有殘石的患者,可于術(shù)后1.5～2個(gè)月通過(guò)“T”竇道管取石。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者取石成功率、殘石率、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后“T”管竇道取石并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用t和χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者取石效果比較

常規(guī)組28例出現(xiàn)殘石,殘石率為20.11%,觀察組5例出現(xiàn)殘石,殘石率為5.38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 2組引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥比較

觀察組引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥均優(yōu)于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

膽道結(jié)石是臨床常見(jiàn)病,發(fā)病率比較高,我國(guó)發(fā)病率約為8%～10%,尤其以女性為多見(jiàn),主要是因?yàn)槟懙纼?nèi)膽汁的某些成分如膽色素、膽固醇、粘液物質(zhì)及鈣等在各種因素的作用下,析出、凝集而形成石頭導(dǎo)致的疾病,而且膽道結(jié)石與生活習(xí)慣有密切關(guān)系,比如長(zhǎng)期食用高糖、高脂食物;體內(nèi)膽固醇過(guò)剩等均可導(dǎo)致膽結(jié)石的發(fā)生,因此,此病的發(fā)病率在人們生活水平不斷提高下有明顯增高趨勢(shì),嚴(yán)重威脅了人們的健康。

表2 2組引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥比較(±s)

表2 2組引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥比較(±s)

注:與常規(guī)組比較,P<0.05

并發(fā)癥組別 例數(shù) 引流管放置時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 感染 膽汁泄露常規(guī)組 93 20.3±3.0 24.5±5.0 5 2觀察組 93 16.5±3.5 18.5±5.3 2 0

對(duì)于膽道結(jié)石的治療,臨床主要有保守治療和手術(shù)治療,但保守治療起效慢,治療時(shí)間長(zhǎng),患者需長(zhǎng)期經(jīng)受病痛的折磨,而且結(jié)石也無(wú)法達(dá)到滿(mǎn)意的排除效果。隨著外科技術(shù)的發(fā)生,手術(shù)取石成為膽道結(jié)石治療的主要方法,能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除,縮短患者的治療時(shí)間,而且結(jié)石清除效果更佳。但手術(shù)治療膽道結(jié)石存在術(shù)后殘留的弊端,此問(wèn)題一直是困擾外科的棘手問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后殘石率高達(dá)40%以上[2],發(fā)生此種情況的原因比較復(fù)雜,既有客觀因素,如病變膽管開(kāi)口狹窄,術(shù)中容易被忽視;再如細(xì)小的膽總管難以探查和取石,導(dǎo)致取石無(wú)法徹底;此外還有主管因素,如探討和術(shù)中將總膽管狹窄誤認(rèn)為膽總管末端而漏查;再如過(guò)分依賴(lài)術(shù)后“T”管竇道取石,操作者未要求一次性將結(jié)石取凈。

膽道具有諸多分支,且越分越細(xì),肝膽管結(jié)石患者,其結(jié)石分布在較細(xì)膽管者,同時(shí)由于膽道狹窄的存在,在手術(shù)中不可能將所有的結(jié)石取凈?；谝陨咸攸c(diǎn),尋找一種能夠降低殘石率的手術(shù)方法成為外科臨床的研究熱點(diǎn)。纖維膽道鏡體質(zhì)軟,末端可以自由調(diào)節(jié)彎曲度,操作方便,無(wú)需麻醉,可以利用膽道手術(shù)后各種膽道引流竇道或預(yù)置通道“鉆入”患者的肝臟里面,對(duì)肝內(nèi)、外膽管探查得清清楚楚,并可以沿著膽樹(shù)的走向,將肝內(nèi)外膽管的每個(gè)角落都探查個(gè)遍[3]。同時(shí)探查更為直觀、清晰和真實(shí),可在相關(guān)配套的工具協(xié)助下,明確結(jié)石的分布、大小、數(shù)量和形態(tài)等,如此取石起來(lái)更為直接和有效。從表1中可以看出,觀察組殘石率明顯低于常規(guī)組,這就要得益于膽道鏡的優(yōu)勢(shì)所在。

此外,放置“T”形管是膽道結(jié)石手術(shù)常用的方式,目的 是為了檢查是否存有殘石和作為再次手術(shù)的入路。但放置“T”形管存在多種弊端,如膽道感染、膽汁泄露、拔管后形成膽瘺等[4]。在常規(guī)手術(shù)中,幾乎每位患者都必須放置“T”形管以備不時(shí)之需,而正因?yàn)槿绱?患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的幾率也比較高,存在一定的安全隱患。本研究觀察組中,對(duì)于十二指腸乳頭通暢良好,我們不用放置“T”管引流,進(jìn)行一期縫合,促進(jìn)患者盡早康復(fù),而且有利于減少“T”形管帶來(lái)的并發(fā)癥。從表2中可以看出,觀察組住院時(shí)間和并發(fā)癥都明顯少于常規(guī)組,原因在于我們?cè)谶M(jìn)行手術(shù)時(shí),對(duì)需放置或不需要放置“T”形管的患者進(jìn)行明確診斷,確保合理使用“T”形管。

[1]黃志強(qiáng).膽道外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1998:1 1.

[2]蘇久林.膽道鏡治療膽道結(jié)石常見(jiàn)問(wèn)題分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(8):947～948.

[3]譚黃業(yè),韋小波.膽道鏡技術(shù)在膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(14):396～397.

[4]李茂林,孫良希.膽總管切開(kāi)探查取石后放置與不放置“T”管的療效觀察[J].中華普通外科雜志,2005,1(16):37～38.