高 音，呂愛平

(1．澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

醫(yī)學(xué)中的健康與疾病概念
——對(duì)2006年中醫(yī)廢存大論戰(zhàn)的哲學(xué)反思

高 音1，呂愛平2

(1．澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

為了從歷史及哲學(xué)的角度分析2006年中醫(yī)廢存大辯論的根源，本文從中西醫(yī)學(xué)對(duì)生命、健康和疾病的概念入手，討論中國(guó)古典醫(yī)學(xué)、老莊哲學(xué)對(duì)中醫(yī)理論和實(shí)踐的影響，以及西方愛利亞學(xué)派、笛卡爾機(jī)械論、還原論和經(jīng)驗(yàn)主義對(duì)現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的影響。從而認(rèn)為對(duì)在不同哲學(xué)框架內(nèi)建立的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)時(shí)，必須首先厘清各自的哲學(xué)前設(shè)，這決定了不同醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐取向。

中醫(yī)廢存;哲學(xué)前設(shè);健康與疾病概念

近年來，在生物醫(yī)學(xué)的發(fā)源地西方發(fā)達(dá)國(guó)家，中醫(yī)以及其他補(bǔ)充醫(yī)學(xué)越來越受到歡迎。在澳洲，每年接受補(bǔ)充醫(yī)學(xué)治療的有6920萬人次，與接受生物醫(yī)學(xué)治療的幾乎相等。但在 2006年，中國(guó)卻發(fā)生了一次全國(guó)性的中醫(yī)大辯論，在這場(chǎng)辯論中中醫(yī)的科學(xué)性、安全性和合法性都遭到了質(zhì)疑。這場(chǎng)中醫(yī)大辯論引發(fā)了很多對(duì)中醫(yī)的思考。本文試圖從歷史及哲學(xué)的角度來分析一下這場(chǎng)大辯論的根源。本文作者認(rèn)為爭(zhēng)論源于廢醫(yī)論者對(duì)醫(yī)學(xué)的文化哲學(xué)背景的忽視和他們對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展所做的一些錯(cuò)誤的哲學(xué)前設(shè)。本文試圖論證中西醫(yī)有著完全不同的對(duì)生命、人體、健康和疾病的認(rèn)知，而這種不同的認(rèn)知導(dǎo)致完全不同的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐。只有在透徹地了解了中西醫(yī)的文化哲學(xué)背景，才有可能進(jìn)行有意義的中西醫(yī)對(duì)話。

1 論戰(zhàn)的源起

2006年4月，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志上一篇文章引發(fā)了一場(chǎng)全國(guó)性的中醫(yī)廢存討論。這篇文章提出了4個(gè)論點(diǎn):中醫(yī)不思進(jìn)取;中醫(yī)不是也不可能是科學(xué);中醫(yī)藥破壞生物多樣性;中醫(yī)藥不人道。文章發(fā)表之后引起了很大反響，其他學(xué)者也開始攻擊中醫(yī)。他們的觀點(diǎn)可以總結(jié)為如下幾點(diǎn):一是中醫(yī)為偽科學(xué);二是中醫(yī)的基本概念如陰陽五行既不準(zhǔn)確也不科學(xué);三是中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)理論不相容;四是中醫(yī)的診斷治療方法沒有經(jīng)過現(xiàn)代科學(xué)檢驗(yàn)證明其安全性和有效性。這些學(xué)者要求廢除中醫(yī)理論，并對(duì)中醫(yī)所有治療手段進(jìn)行嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)證明有效的可納入具有科學(xué)基礎(chǔ)的生物醫(yī)學(xué)。有的學(xué)者還在網(wǎng)上發(fā)起了告別中醫(yī)藥的簽名活動(dòng)。除了網(wǎng)上的熱烈爭(zhēng)論，學(xué)術(shù)界也加入了論戰(zhàn)，大量爭(zhēng)論中醫(yī)科學(xué)性和有效性的文章出現(xiàn)，公眾的支持態(tài)度與媒體的報(bào)道也使得這場(chǎng)論戰(zhàn)更加升溫。到2006年10月，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局不得不出面召開新聞發(fā)布會(huì)，宣布支持中醫(yī)并繼續(xù)保持中醫(yī)作為國(guó)家醫(yī)療體系的一部分和繼續(xù)資助中醫(yī)藥的科學(xué)研究，此次論戰(zhàn)才算告一段落。

對(duì)于中醫(yī)科學(xué)性的質(zhì)疑和由此引發(fā)的廢醫(yī)論由來已久。自19世紀(jì)末20世紀(jì)初西醫(yī)在中國(guó)被等同為科學(xué)的醫(yī)學(xué)之后，對(duì)中醫(yī)的質(zhì)疑和批判就沒有停止過。1927年國(guó)民黨政府甚至出臺(tái)了一項(xiàng)廢除中醫(yī)的法令，只是在中醫(yī)藥界和社會(huì)各界的強(qiáng)烈抗議下沒有實(shí)施，但是廢除中醫(yī)的傾向一直存在。正如許多學(xué)者指出的那樣，廢除中醫(yī)的主張有其歷史、文化和政治原因?？梢院?jiǎn)單地歸結(jié)為:中國(guó)被歐洲列強(qiáng)特別是日本戰(zhàn)敗后引發(fā)的對(duì)自身文化傳統(tǒng)、政治制度、科學(xué)技術(shù)和教育體系的反思和全面否定;而救亡圖存的需要使得全面接受和采取西方科學(xué)技術(shù)和教育體系成為必須。西方醫(yī)學(xué)被視為西方科學(xué)的一部分而受到新興的國(guó)家政權(quán)的支持和扶植［1］。雖然在今天的中國(guó)社會(huì)，這些歷史、文化甚至政治的原因都已不復(fù)存在，但是國(guó)人文化自信的缺失仍然是廢醫(yī)論再度復(fù)活的一個(gè)重要原因。更重要的是，論戰(zhàn)的雙方對(duì)東西方醫(yī)學(xué)的哲學(xué)前設(shè)沒有一個(gè)清楚的界定，導(dǎo)致理論上的模糊不清，因而在沒有一個(gè)共同接受的對(duì)話框架內(nèi)，雙方都無法接受對(duì)方提出的論點(diǎn)。事實(shí)上，2008年以后醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)界已經(jīng)開始了對(duì)科學(xué)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)的反思［2］。中醫(yī)界的學(xué)者也已意識(shí)到中西醫(yī)的論戰(zhàn)與各自的哲學(xué)傳統(tǒng)關(guān)系重大［3］。西方醫(yī)學(xué)哲學(xué)領(lǐng)域的研究者也有人認(rèn)為醫(yī)學(xué)是建立在一系列形而上學(xué)前設(shè)基礎(chǔ)上的，這些前設(shè)決定了醫(yī)學(xué)如何定義醫(yī)學(xué)基本問題，例如疾病是否可以歸結(jié)為病原體的作用，人體是否可以被理解為機(jī)器并像機(jī)器一樣被修復(fù)等［4］。在接下來的兩節(jié)中，作者將追述中西醫(yī)學(xué)所依托的哲學(xué)傳統(tǒng)并詳細(xì)討論中西醫(yī)理論和實(shí)踐中的基本哲學(xué)前設(shè)。

2 中醫(yī)理論和實(shí)踐的哲學(xué)前設(shè)

中西醫(yī)對(duì)生命、健康、和疾病有著完全不同的理解。對(duì)于生命的理解，西方給出的是哲學(xué)、歷史、文學(xué)和生物學(xué)意義上的詮釋。對(duì)于和醫(yī)療有關(guān)的生命討論，如生命的起點(diǎn)和終點(diǎn)、生命的質(zhì)量，則屬于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的哲學(xué)范疇。而作為對(duì)人體這種特殊的生命體的生物學(xué)研究則屬于解剖學(xué)和生理學(xué)。因而這兩門學(xué)科構(gòu)成了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)中醫(yī)科學(xué)性的否定正是由于中醫(yī)與這兩門科學(xué)完全沒有任何關(guān)系。當(dāng)一些學(xué)者聲稱中醫(yī)與現(xiàn)代科學(xué)不相容時(shí)，他們所指的現(xiàn)代科學(xué)就是作為生物醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)的解剖學(xué)和生理學(xué)以及更基本的物理和化學(xué)。

與西方醫(yī)學(xué)不同的是，中醫(yī)的基礎(chǔ)理論中包容了對(duì)生命、健康和疾病的全方位的詮釋。中醫(yī)理論和實(shí)踐把生命看成是一個(gè)由氣血津液支持的動(dòng)態(tài)過程。生命的動(dòng)態(tài)過程是建立在與自然環(huán)境不間斷的物資能量交換的基礎(chǔ)上的。這種觀點(diǎn)是中醫(yī)理論的核心哲學(xué)前設(shè)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》明確了這一點(diǎn):“出入廢，則神機(jī)化滅;升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長(zhǎng)、壯、老、已;非升降，則無以生、長(zhǎng)、化、收、藏。”健康則指稱人體的一種氣血通暢、臟腑和諧的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)。而疾病則是建立在陰陽五行說之上的動(dòng)態(tài)解釋，即陰陽偏勝引起的臟腑違和、氣血壅滯等狀態(tài)。更重要的是，中醫(yī)的健康、疾病概念包括了自然環(huán)境和社會(huì)對(duì)人體的影響。病人所處自然環(huán)境中的地域、季節(jié)、日夜節(jié)律和社會(huì)地位都對(duì)診斷和治療有影響，因而中醫(yī)師在面對(duì)病人時(shí)必須把這些因素考慮在內(nèi)。

另一相關(guān)的哲學(xué)前設(shè)是中醫(yī)對(duì)隱性知識(shí)和技能的強(qiáng)調(diào)以及對(duì)感官信息的信任。對(duì)隱性知識(shí)和技能的強(qiáng)調(diào)來源于老莊哲學(xué)對(duì)知識(shí)和技能會(huì)意性的定義。老子和莊子哲學(xué)都認(rèn)為真正的知識(shí)和技能不可能外化為語言或?qū)W說，所謂“道可道，非常道”。真正的知識(shí)和技能是“得之于手而應(yīng)于心，口不能言，有數(shù)存乎其間”的心領(lǐng)神會(huì)［5］。這種對(duì)知識(shí)和技能的會(huì)意界定導(dǎo)致對(duì)感官信息的完全信任和依賴。中醫(yī)師的視覺、嗅覺、聽覺和觸覺，所謂望聞問切都成了收集病人身體疾病信息的可靠工具。這與西方科學(xué)對(duì)感官信息的懷疑形成了鮮明的對(duì)照。

這種對(duì)知識(shí)和技能的會(huì)意界定的另一個(gè)后果是對(duì)知識(shí)和技能內(nèi)化的要求。所謂知識(shí)和技能的內(nèi)化是指中醫(yī)師在學(xué)習(xí)中醫(yī)時(shí)除了需要從概念上了解望聞問切的含義，還需訓(xùn)練自己的身體以獲得這些技能。比如，學(xué)習(xí)脈診意味著醫(yī)生需要訓(xùn)練自己的食指、中指和無名指，使其能準(zhǔn)確地辨別不同的脈型;學(xué)習(xí)舌診需要醫(yī)生訓(xùn)練自己的視覺鑒別能力，能根據(jù)病人舌苔的性狀、顏色、形狀等對(duì)病人的病情做出判斷。知識(shí)內(nèi)化的要求決定了一個(gè)合格的中醫(yī)師必須能夠從病人的臉色、脈象和舌苔等狀態(tài)對(duì)病人的身體狀況做出判斷并決定治療的方法。而對(duì)于治療是否有效的評(píng)價(jià)也完全依賴病人和醫(yī)師憑借感官得到的信息進(jìn)行判斷，包括針刺“得氣”與否，病人的感覺，醫(yī)生望聞問切得到的信息。在這里，中醫(yī)師的身體不僅僅承載著內(nèi)化了的知識(shí)和技能，還是收集信息、處理信息、施行治療和評(píng)價(jià)療效的終極工具(ultimate instrument)。

中醫(yī)理論和實(shí)踐的最基本的哲學(xué)前設(shè)包括:中醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)世界觀;中醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)生命、健康、和疾病概念;中醫(yī)對(duì)“修身”(cultivate body)與內(nèi)化了的隱性知識(shí)(internalized embodied knowledge)的要求;醫(yī)師的身體在中醫(yī)診斷治療中發(fā)揮著不可替代的作用(The physician's body as the ultimate instrument of knowing and healing)。

因而，中醫(yī)臨床實(shí)踐對(duì)醫(yī)師的要求非常高，他不僅僅需要在知識(shí)層面上掌握中醫(yī)診斷和治療的知識(shí)和技能，更重要的是他需要訓(xùn)練(cultivate)自己的身體，內(nèi)化這些知識(shí)和技能，讓自己的身體理解和掌握這些知識(shí)和技能。從這個(gè)角度上看，中醫(yī)理論完全不同于西方科學(xué)意義上的科學(xué)理論，對(duì)疾病、診斷、治療的描述并不是客觀地描述一種存在的現(xiàn)象、操作程序或技術(shù)，而是記錄了病人和醫(yī)師對(duì)疾病的感受，疾病狀態(tài)引發(fā)的可以由病人和醫(yī)師的特定感官感受到的各種信息，與治療有效后的身體狀態(tài)產(chǎn)生的由病人和醫(yī)師的特定感官感受到的各種信息。這一點(diǎn)我們可以從對(duì)脈象的描述中看得非常清楚:“平肺脈來，厭厭聶聶，如落榆莢，曰肺平;秋以胃氣為本;病肺脈來，不上不下，如循雞羽，曰肺病;死肺脈來，如物之浮，如風(fēng)吹毛，曰肺死?！边@里的描述并非指稱脈作為一種客觀實(shí)在的特征，而是描述了不同的脈象在中醫(yī)師手指下的感覺。這種感覺更進(jìn)一步與人體氣血的動(dòng)態(tài)過程聯(lián)系起來，從而具有了診斷的臨床意義。類似的描述在中醫(yī)理論中并不是偶有所為，而是貫穿于整個(gè)中醫(yī)理論。

中醫(yī)的治療和療效評(píng)價(jià)手段同樣要求中醫(yī)師擁有內(nèi)化了的知識(shí)和技能，如針灸、推拿、用藥，都要求中醫(yī)師的身體介入治療和評(píng)價(jià)過程。針灸的針法講究、針灸的“得氣”、推拿的手法和用藥的心得等，無一不能沒有醫(yī)師的身心參與。這與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)在醫(yī)療診斷、治療中盡可能地排除病人和醫(yī)師的主觀參與和以醫(yī)療設(shè)備收集的生化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床診斷和治療技術(shù)形成了鮮明的對(duì)照。盡管上面對(duì)中醫(yī)理論和實(shí)踐的論述是極其簡(jiǎn)化了的，但這些特征卻是中醫(yī)所獨(dú)有的，與西方醫(yī)學(xué)相反的哲學(xué)前設(shè)。下面我們將就這幾個(gè)方面對(duì)生物醫(yī)學(xué)的哲學(xué)前設(shè)進(jìn)行討論。

3 當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)關(guān)于人體、健康、和疾病的哲學(xué)前設(shè)

近年來，西方哲學(xué)界對(duì)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐進(jìn)行了多方位的反思，并召開專門討論醫(yī)學(xué)中健康和疾病概念的國(guó)際研討會(huì)。影響現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的西方哲學(xué)流派可以追溯到3個(gè)最重要的哲學(xué)傳統(tǒng)，即古希臘的愛利亞 (Eleatic)學(xué)派、笛卡爾機(jī)械論及由此衍生的還原論和近代經(jīng)驗(yàn)主義傳統(tǒng)。愛利亞學(xué)派是蘇格拉底之前最有影響的古希臘哲學(xué)學(xué)派。這一學(xué)派強(qiáng)調(diào)存在的靜態(tài)，認(rèn)為世界是靜止的，變化是不可能的。在醫(yī)學(xué)上表現(xiàn)為希臘醫(yī)學(xué)以及文藝復(fù)興后的近代西方醫(yī)學(xué)對(duì)人體解剖學(xué)的重視，因?yàn)榻馄蕦W(xué)所揭示的是藏在人體肉身之內(nèi)的不變的真理，即人體的結(jié)構(gòu)。這種從解剖學(xué)角度對(duì)人體結(jié)構(gòu)及其功能的精確描述，形成了近現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。正如栗山茂久(Kuriyama)指出的那樣，這種對(duì)人體解剖學(xué)的理解直到今天仍然是生物醫(yī)學(xué)中占主導(dǎo)地位的人體觀:“今天當(dāng)我們討論醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐中的人體時(shí)，我們幾乎是條件反射式地想到解剖刀下暴露出來和人體解剖圖上展示出來的肌肉、神經(jīng)、血管和其他人體器官。［7］”也正是從解剖學(xué)的角度，中醫(yī)的批判者在上個(gè)世紀(jì)初葉開始了對(duì)中醫(yī)科學(xué)性的質(zhì)疑，指出中醫(yī)理論中對(duì)人體的五臟六腑的描述，從解剖學(xué)的角度來看是不精確的，甚至是完全錯(cuò)誤的。

愛利亞學(xué)派的另一個(gè)影響來自它對(duì)人的感官信息的拒斥。柏拉圖的“洞穴寓言”可以說是對(duì)這一觀點(diǎn)最明確的說明:“柏拉圖在理想國(guó)第七章中描述了一個(gè)‘洞穴’，人一生下來就被‘囚禁’在這個(gè)洞穴里，手腳被綁著，身體和頭都不能動(dòng)，他們的眼前是洞壁，他們的背后是一個(gè)過臺(tái)，過臺(tái)背后是火光。火光把過臺(tái)上人來人往的活動(dòng)投射到洞壁上，洞穴里的囚徒便以為洞壁上晃動(dòng)的影像是真實(shí)的。柏拉圖認(rèn)為:這個(gè)洞穴就是我們的世界”。在這個(gè)世界里，我們的感官感知到的現(xiàn)象與真實(shí)的客觀存在沒有直接的因果聯(lián)系。我們的感官，非但沒有為我們指明真理，反而會(huì)迷惑人的心智把人引向遠(yuǎn)離事物真相的歧途。愛利亞學(xué)派所派生的自然哲學(xué)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了兩個(gè)最基本的哲學(xué)前設(shè):對(duì)物質(zhì)世界的靜態(tài)理解和對(duì)感官信息的排斥。但更具體的醫(yī)學(xué)認(rèn)知框架卻是由近代理性主義和經(jīng)驗(yàn)主義提供的。

近代物理學(xué)的巨大技術(shù)成就使得代表理性主義的笛卡爾機(jī)械論及其派生的還原論成為現(xiàn)代科學(xué)的既定哲學(xué)基礎(chǔ)。機(jī)械論對(duì)醫(yī)學(xué)的影響可歸納為2個(gè)方面，一是對(duì)人體的機(jī)械式理解，即視人體為具有特定結(jié)構(gòu)和功能的機(jī)器，并通過功能來解釋人體的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。另一方面則是由此派生的還原論觀點(diǎn)，即認(rèn)為人體可被分割為更為簡(jiǎn)單的組成部分進(jìn)行分析研究，在獲得對(duì)各個(gè)部分的完全理解之后，再對(duì)所有部分進(jìn)行綜合，從而得到對(duì)人體作為整體的理解，而綜合后得到的對(duì)人體的整體理解不會(huì)從原則上誤導(dǎo)人們對(duì)人體的整體認(rèn)識(shí)。這一還原論傾向表現(xiàn)在當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科如生理學(xué)、分子生物學(xué)，到人類基因和基因組的研究及其臨床應(yīng)用研究等領(lǐng)域的巨額人力物力投入。

盡管理性主義在近代科學(xué)發(fā)展史上占據(jù)著極其重要的地位，但另一與其抗衡的傳統(tǒng)，即經(jīng)驗(yàn)主義和由此衍生的實(shí)驗(yàn)科學(xué)卻在19世紀(jì)和20世紀(jì)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，并形成了以實(shí)驗(yàn)室為依托的現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的另一支柱。在經(jīng)驗(yàn)主義傳統(tǒng)的早期，實(shí)驗(yàn)科學(xué)的創(chuàng)始人伽利略、培根、哈維和吉爾伯特等堅(jiān)持將人的感官信息特別是視覺信息作為科學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)，從而削弱了笛卡爾理性主義的影響。但是，后期經(jīng)驗(yàn)主義的發(fā)展卻拋棄了對(duì)感官信息的信任。到了洛克那里，笛卡爾的二元論被完全接受了:一方面是“意識(shí)之眼”(mind's eye)依賴直覺意識(shí)到的客觀實(shí)在，另一方面則是感官體認(rèn)到的現(xiàn)象世界，而這個(gè)現(xiàn)象世界與客觀存在的物質(zhì)世界并沒有直接的因果關(guān)系［8］。也就是說，人的感官體認(rèn)并不能反映客觀實(shí)在的因果關(guān)系。因而人體的感官感受能力如視覺、聽覺、嗅覺和觸覺除了作為某些心理學(xué)研究的對(duì)象，這些能力在科學(xué)實(shí)驗(yàn)的信息收集過程中沒有決定性的作用。反而是由測(cè)量?jī)x器得到的量化信息變成了科學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)。

除了以上提到的哲學(xué)傳統(tǒng)，對(duì)當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)特別是流行病學(xué)的建立有著重大影響的是來自社會(huì)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)。自從19世紀(jì)英國(guó)醫(yī)生斯諾 (Snow)對(duì)倫敦霍亂的流行病學(xué)研究確立了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)在確認(rèn)病原體與疾病之間因果關(guān)系的主導(dǎo)地位之后，統(tǒng)計(jì)學(xué)在確立病原體與疾病之間的因果關(guān)系，以及醫(yī)療干預(yù)與療效之間的因果關(guān)系發(fā)揮了極其重要的作用。病原體與疾病的因果關(guān)系完全仰賴于由統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析得出的相關(guān)關(guān)系 (statistic co-relation)。而醫(yī)療干預(yù)與療效之間的因果關(guān)系則根據(jù)臨床隨機(jī)控制試驗(yàn)所得到的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性 (statistically significant co-relation)來確認(rèn)。

生物醫(yī)學(xué)的健康概念則是建立在對(duì)人體生理狀態(tài)的靜態(tài)理解基礎(chǔ)上。正如魏斯特 (West)指出的那樣:“現(xiàn)今被醫(yī)學(xué)界接受的是生理平衡理論(homeostasis)，根據(jù)這種理論，各種生化變量的變化，例如心率的變化來自外在的影響，即來自被調(diào)察的器官之外的影響。根據(jù)這種的觀點(diǎn)，心血管和其他生理系統(tǒng)的正常狀態(tài)是一種穩(wěn)定狀態(tài)，一種生理系統(tǒng)在正常情況下維持的節(jié)律性活動(dòng)的穩(wěn)定狀態(tài)，偏離這種穩(wěn)定狀態(tài)的情況屬于生物噪音。［9］”當(dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)家馬爾科姆概括出對(duì)健康的否定性定義:“生物醫(yī)學(xué)界通常從否定的意義上定義健康，他們把健康定義為疾病的缺失(absence)，即沒有致病實(shí)體引發(fā)的癥狀或者疾病狀態(tài)?！碑?dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)對(duì)疾病的定義則傾向于包含外源性病原體引發(fā)的疾病和內(nèi)源性生理異常的疾病狀態(tài)。例如薩格德(Thagard)將各種疾病概括為一個(gè)多層疾病病因解釋結(jié)構(gòu)圖(見下圖)。

Paul Thagard，1999，How Scientists Explain Disease

在這里，疾病根據(jù)不同的病因被劃分為不同種類。病因與疾病狀態(tài)之間的因果關(guān)系和致病機(jī)理由病理學(xué)研究所確定的人體不同層次上的物理、化學(xué)、生物或生理過程來解釋。只要具體的致病機(jī)理被研究清楚了，病原體與疾病狀態(tài)之間的因果關(guān)系也就隨之確立了。而治療方法的有效性則是根據(jù)臨床試驗(yàn)。特別是隨機(jī)控制試驗(yàn)來確定。我們可以把生物醫(yī)學(xué)的基本哲學(xué)前設(shè)概括如下。

一是為了解人體的結(jié)構(gòu)和功能，人體可被分解為更簡(jiǎn)單的組成部分進(jìn)行研究而不會(huì)從根本上誤導(dǎo)對(duì)人體的理解;二是人體原則上可被當(dāng)成機(jī)器，它對(duì)醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)遵從與機(jī)器同樣的因果規(guī)律;三是一旦致病機(jī)理清楚了，就可以根據(jù)致病機(jī)理建立相應(yīng)的診療手段，人體對(duì)由此制定的醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)是可預(yù)測(cè)的;四是疾病可被理解為相對(duì)靜止的實(shí)體(static entity)，疾病的解釋、診斷和治療無需考慮地域、季節(jié)或晝夜節(jié)律等環(huán)境因素;五是在診斷和治療過程中，醫(yī)師的感官感知能力完全不介入臨床決策，而醫(yī)療設(shè)備收集到的生化數(shù)據(jù)才是臨床決策的關(guān)鍵依據(jù);六是病原體與人體疾病狀態(tài)之間的因果關(guān)系由致病機(jī)理和由統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)的相關(guān)關(guān)系來確定;治療手段和療效之間的因果關(guān)系由臨床試驗(yàn)特別是隨機(jī)控制試驗(yàn)得到的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系來確立。

正是建立在這一系列哲學(xué)前設(shè)的基礎(chǔ)上，生物醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐有著與中醫(yī)完全不同的理論和實(shí)踐取向。當(dāng)中醫(yī)師應(yīng)用望聞問切動(dòng)用自己全部的感官感知能力了解病人的氣血津液或五臟六腑的動(dòng)態(tài)狀態(tài)時(shí)，西醫(yī)則動(dòng)用各種醫(yī)療設(shè)備測(cè)試各種生化指標(biāo)試圖確認(rèn)病原體、創(chuàng)傷或器官功能障礙;當(dāng)中醫(yī)師調(diào)理氣血，使五臟六腑達(dá)到和諧時(shí)，西醫(yī)則尋求最好的治療措施試圖消除病原體、修復(fù)創(chuàng)傷或糾正器官功能障礙。當(dāng)然這樣的對(duì)比傾向于過分簡(jiǎn)單化，當(dāng)代中醫(yī)并不拒絕使用現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備來測(cè)試生化指標(biāo)以幫助臨床診斷和治療，而生物醫(yī)學(xué)也承認(rèn)內(nèi)化的隱性知識(shí)在醫(yī)療實(shí)踐中的重要意義。但是中西醫(yī)的確對(duì)生命、健康和疾病有著完全不同理解，而這種理解又是建立在完全不同的哲學(xué)前設(shè)之上的。沒有對(duì)這些哲學(xué)前設(shè)的清楚理解和界定，進(jìn)行中西醫(yī)之間的比較將是沒有意義的，甚或會(huì)誤導(dǎo)對(duì)這兩種醫(yī)學(xué)實(shí)踐的研究和評(píng)價(jià)。

4 廢醫(yī)論者的哲學(xué)盲點(diǎn)

就廢醫(yī)論者和中醫(yī)的辯護(hù)者在中醫(yī)廢存論戰(zhàn)中提出的觀點(diǎn)來說，雙方都沒有厘清中西方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的哲學(xué)基礎(chǔ)或界定兩者的哲學(xué)前設(shè)。重溫一下廢醫(yī)論者對(duì)中醫(yī)的批判。廢醫(yī)論者做出的第一個(gè)判斷是中醫(yī)理論不科學(xué)，根據(jù)有三:一是中醫(yī)的陰陽五行說不符合現(xiàn)代科學(xué)，特別是作為生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的生理學(xué)和解剖學(xué)，這包括中醫(yī)的氣血津液理論沒有給出與生理學(xué)相同的對(duì)人體生理現(xiàn)象的解釋，中醫(yī)臟腑理論不符合解剖學(xué)給出的人體結(jié)構(gòu)和功能解釋，中醫(yī)病機(jī)說沒有給出病理學(xué)的疾病因果關(guān)系解釋等［10］;二是中醫(yī)理論是偽科學(xué)，這是根據(jù)上個(gè)世紀(jì)科學(xué)哲學(xué)家波普爾的科學(xué)劃界學(xué)說所界定的識(shí)別科學(xué)與偽科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)所作的判斷。波普爾認(rèn)為，真正的科學(xué)理論應(yīng)該能夠就某一自然現(xiàn)象提出可被證偽的預(yù)測(cè)，廢醫(yī)論者認(rèn)為中醫(yī)的陰陽五行理論無法做出可被證偽的科學(xué)預(yù)測(cè)，因而不可能是科學(xué)理論，而只能是偽科學(xué);三是中醫(yī)理論不具備西方科學(xué)理論的一些標(biāo)志性特征，如理論的自洽性、簡(jiǎn)明性、證偽性等。這些觀點(diǎn)各有其合理性和理論上的欠缺。

現(xiàn)在讓我們來逐一分析這些觀點(diǎn)。觀點(diǎn)一作為事實(shí)是正確的，直到上世紀(jì)初葉，在中醫(yī)理論發(fā)生發(fā)展的歷史上，從沒有出現(xiàn)過任何與現(xiàn)代生理學(xué)和解剖學(xué)類似的對(duì)人體的理解，因而中醫(yī)理論對(duì)人體的理解和描述是不可能符合現(xiàn)代生理學(xué)和解剖學(xué)對(duì)人體的理解，但是作為否定中醫(yī)科學(xué)性的根據(jù)則有些牽強(qiáng)。事實(shí)上，中醫(yī)另有一套解釋人的生理現(xiàn)象的學(xué)說，那就是中醫(yī)的氣血津液理論;同樣中醫(yī)理論由于前面討論的哲學(xué)前設(shè)，對(duì)人體的理解不強(qiáng)調(diào)人體結(jié)構(gòu)和功能，因而對(duì)解剖學(xué)所揭示的結(jié)構(gòu)和功能的興趣非常有限，僅限于確認(rèn)人體經(jīng)絡(luò)、穴位的位置、五臟六腑大小、位置等，中醫(yī)對(duì)人體功能的理解與人體解剖學(xué)意義上的結(jié)構(gòu)和功能幾乎沒有關(guān)系。事實(shí)上，解剖學(xué)意義上的人體結(jié)構(gòu)與中醫(yī)臨床實(shí)踐幾乎沒有多少關(guān)系;而對(duì)解剖學(xué)意義上的人體結(jié)構(gòu)和功能的忽視并不妨礙中醫(yī)診斷和治療的理論合法性和有效性。但是，相對(duì)于西方醫(yī)學(xué)特別是近現(xiàn)代發(fā)展起來的手術(shù)治療，解剖學(xué)所揭示的精確的人體結(jié)構(gòu)和功能卻是至關(guān)重要的。從這個(gè)意義上講，中醫(yī)理論不符合現(xiàn)代生理學(xué)和解剖學(xué)對(duì)人體的理解和描述并不能證明中醫(yī)理論是不科學(xué)的。何況，目前學(xué)術(shù)界對(duì)科學(xué)的界定并沒有一個(gè)定論，中醫(yī)關(guān)于人體的理解是否科學(xué)還有待進(jìn)一步的研究。更重要的是，由于前面提到的對(duì)生命、健康和疾病的完全不同的哲學(xué)前設(shè)，作為建立在西方哲學(xué)傳統(tǒng)之上的現(xiàn)代生理學(xué)和解剖學(xué)中哪些適用、哪些不適用于中醫(yī)理論和臨床研究還需做更多的研究。

觀點(diǎn)二實(shí)際上提出了一個(gè)假問題，陰陽五行并不是中醫(yī)理論中可檢驗(yàn)的部分，它屬于科學(xué)理論中的哲學(xué)前設(shè)，即形而上學(xué)的部分。生物醫(yī)學(xué)理論同樣含有這樣的形而上學(xué)成分。當(dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)家馬爾科姆 (Marcum)指出，科學(xué)家在研究自然時(shí)必須做出某些關(guān)于自然、存在的預(yù)設(shè)，而這些預(yù)設(shè)是不受科學(xué)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的。這些預(yù)設(shè)并沒有如實(shí)證論者所聲稱的那樣被拋棄了，相反這些前設(shè)決定了如何提出問題和如何回答問題的方式。例如，在生物醫(yī)學(xué)病理學(xué)研究中，研究者必須首先假定疾病可被還原為某一特定的病原體與疾病狀態(tài)之間的因果關(guān)系，才可能開展病理學(xué)研究。正如我們?cè)谏蟽晒?jié)中論證的，中醫(yī)的前設(shè)并沒有設(shè)定這種因果關(guān)系，而是設(shè)定了五行生克關(guān)系，并在診斷過程中所調(diào)查的是五臟六腑之間生克關(guān)系界定的氣血津液方面的生理表現(xiàn)，即脈象、舌苔、氣色等等。從這一點(diǎn)來說，中醫(yī)是可證偽的，只是中醫(yī)實(shí)踐中的證實(shí)和證偽都是單獨(dú)的特例，如中醫(yī)師對(duì)病人病程發(fā)展的預(yù)測(cè)、療效的預(yù)測(cè)等。這些預(yù)測(cè)在臨床實(shí)踐中每天都在被證實(shí)或證偽，因而這個(gè)觀點(diǎn)是一個(gè)忽視了醫(yī)學(xué)哲學(xué)前設(shè)的偽問題。

行文到此，觀點(diǎn)三也就不攻自破了，生物醫(yī)學(xué)理論的自洽性、簡(jiǎn)明性、證偽性是在西方哲學(xué)特別是邏輯學(xué)框架內(nèi)對(duì)科學(xué)理論的要求。如邏輯學(xué)上的自洽性要求是建立在柏拉圖關(guān)于客觀存在不變性的哲學(xué)前設(shè)之上的，而簡(jiǎn)明性的要求則是建立在笛卡爾哲學(xué)所設(shè)定的“意識(shí)之眼”對(duì)客觀真理直覺認(rèn)識(shí)的哲學(xué)前設(shè)基礎(chǔ)之上的;波普爾的可證偽要求中醫(yī)實(shí)際上是滿足了的，只是廢醫(yī)論者對(duì)可證偽的部分做了錯(cuò)誤選擇。對(duì)上述哲學(xué)問題，中醫(yī)的哲學(xué)框架給出了一套完全不同的哲學(xué)前設(shè):人們所處的世界被設(shè)定為動(dòng)態(tài)的過程而不是永恒不變客觀實(shí)體的影子;人們對(duì)這個(gè)動(dòng)態(tài)世界的認(rèn)識(shí)是感性的;人的整個(gè)身體的感官都參與對(duì)這個(gè)世界的認(rèn)識(shí)。更重要的是，人體是這個(gè)動(dòng)態(tài)世界的一部分，并參與這個(gè)動(dòng)態(tài)世界的周期性變化?；谶@些哲學(xué)前設(shè)，中醫(yī)哲學(xué)對(duì)中醫(yī)理論有著完全不同的要求，例如對(duì)疾病狀態(tài)的動(dòng)態(tài)描述、對(duì)感官感知信息的感性描述等。用西方哲學(xué)所界定的關(guān)于科學(xué)理論的標(biāo)準(zhǔn)來要求中醫(yī)理論，不啻于要求桔子要有橄欖的味道。

廢醫(yī)論者所作的第二個(gè)判斷是認(rèn)為生物醫(yī)學(xué)是惟一科學(xué)的醫(yī)學(xué)，因而生物醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)應(yīng)該是所有醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，生物醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是所有醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。廢醫(yī)論者認(rèn)為，西方科學(xué)中的可檢驗(yàn)性、可證偽性、可測(cè)量性等是公認(rèn)的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中醫(yī)的評(píng)價(jià)和判斷應(yīng)當(dāng)采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。從我們前面的討論來看，科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)都是建立在特定的哲學(xué)體系之上的，一個(gè)科學(xué)理論的哲學(xué)前設(shè)決定了什么樣的問題可以作為科學(xué)問題，什么是可接受的答案，什么是評(píng)價(jià)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。我們已經(jīng)明確，中醫(yī)有著與生物醫(yī)學(xué)完全不同的哲學(xué)前設(shè)，因而中醫(yī)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是在中醫(yī)哲學(xué)前設(shè)的框架內(nèi)，借用現(xiàn)代科學(xué)中適用于中醫(yī)哲學(xué)框架的科學(xué)理論和方法，發(fā)展出一套適合中醫(yī)特點(diǎn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而不是盲目地套用生物醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。西方現(xiàn)代科學(xué)中的許多理論和方法可適用于中醫(yī)的研究，即使生物醫(yī)學(xué)的研究方法也有一些可用于中醫(yī)研究，但在應(yīng)用這些方法時(shí)必須首先弄清是否適用于中醫(yī)，更不能把生物醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)作為惟一的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并以中醫(yī)不符合這些標(biāo)準(zhǔn)而否定中醫(yī)的科學(xué)性。

第三，廢醫(yī)論者認(rèn)為，中醫(yī)的臨床療效沒有經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)檢驗(yàn)，因此所有的中醫(yī)臨床干預(yù)技術(shù)和方藥都需經(jīng)過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，包括中藥的有效性和安全性。對(duì)醫(yī)療干預(yù)的有效性和安全性要求是合理的，生物醫(yī)學(xué)近年來也提出了對(duì)這兩方面的要求。但是除了安全性和有效性的要求之外，還許可在病人知情同意的情況下實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療干預(yù)和試驗(yàn)性醫(yī)療干預(yù)。這類干預(yù)，當(dāng)安全性和有效性的風(fēng)險(xiǎn)被病人和醫(yī)生認(rèn)為可接受而倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也允許時(shí)，就會(huì)在臨床上使用。中醫(yī)藥的安全性和有效性研究近年來已取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，很顯然生物醫(yī)學(xué)的藥物研究方法已被很多中藥新藥研究所采用。但是，由于中醫(yī)診斷、干預(yù)的動(dòng)態(tài)特性，特別是中醫(yī)實(shí)踐中隱性知識(shí)和技能應(yīng)用，以及生物醫(yī)學(xué)中的隨機(jī)控制試驗(yàn)、診斷和治療技術(shù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化都不可能直接應(yīng)用于中醫(yī)安全性和有效性的研究，這就需要中醫(yī)的研究者和臨床醫(yī)師發(fā)揮他們的創(chuàng)造性，發(fā)展出一套適合中醫(yī)特點(diǎn)的研究理論和方法。本文所提出的問題和對(duì)2006年中醫(yī)論戰(zhàn)的反思就是朝著這個(gè)方向邁出的一小步。

5 結(jié)論

2006年的中醫(yī)大論戰(zhàn)對(duì)中醫(yī)科學(xué)性的挑戰(zhàn)雖然對(duì)中醫(yī)研究者和專業(yè)人員來說是令人震驚的，但也可以說是一件幸事。論戰(zhàn)引發(fā)了國(guó)內(nèi)中西醫(yī)學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐哲學(xué)背景的反思。本文所提出的觀點(diǎn)是對(duì)目前國(guó)內(nèi)所進(jìn)行更抽象層次上的反思的一種補(bǔ)充。我們認(rèn)為，醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐是建立在特定哲學(xué)傳統(tǒng)之內(nèi)的，不同的哲學(xué)傳統(tǒng)對(duì)生命、人體、健康和疾病有著完全不同的哲學(xué)前設(shè)。而醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐是在這些哲學(xué)前設(shè)之上發(fā)展起來的。中醫(yī)與生物醫(yī)學(xué)的對(duì)話必須建立在雙方對(duì)各自哲學(xué)傳統(tǒng)的清醒認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上。正如中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基礎(chǔ)理論研究所潘桂娟教授指出的那樣，“文化自覺”對(duì)目前的中醫(yī)研究是至關(guān)重要的。這種“文化自覺”包括“弄清楚本民族文化的來龍去脈、思想內(nèi)涵、現(xiàn)代價(jià)值、未來走向”［11］。中醫(yī)的哲學(xué)前設(shè)既屬于這些文化范疇的一部分，也是研究這些思想工具。達(dá)到“文化自覺”的第一步是對(duì)中西醫(yī)學(xué)哲學(xué)傳統(tǒng)的反思和界定。這種哲學(xué)反思自然包括潘教授所提出的對(duì)中醫(yī)思維方式的反思，“中醫(yī)學(xué)與近代西方醫(yī)學(xué)最根本的區(qū)別，是各自文化背景所導(dǎo)致的思維方式的區(qū)別，是思維方式導(dǎo)致的認(rèn)識(shí)論和方法論的區(qū)別。如果不理解中國(guó)傳統(tǒng)文化的思維方式，不研究中醫(yī)理論與傳統(tǒng)文化在思維方式上的內(nèi)在聯(lián)系，也難以真正認(rèn)識(shí)和理解中醫(yī)學(xué)理論，更談不上運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論去解決臨床實(shí)際問題”。中西醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐必須首先達(dá)到對(duì)自身哲學(xué)傳統(tǒng)的“文化自覺”，只有在完成了哲學(xué)意義上的“文化自覺”之后，中西醫(yī)的比較才是有意義的。

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R222．15

A

1006-3250(2011)12-1373-05

2011-05-21

高 音(1967-)，女，吉林人，澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院助理教授，哲學(xué)博士，從事世界醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究。