張川利，古 萍，牟華平

(宜賓市第二人民醫(yī)院婦科，四川 宜賓 644000)

2009年1 ～12月，筆者為62例因子宮內(nèi)膜異位癥(EM)、慢性盆腔炎(PID)所致不孕患者施行了腹腔鏡治療原發(fā)病加縮短圓韌帶子宮懸吊術(shù)，糾正了后位子宮，防止術(shù)后再度粘連，提高妊娠率，改善生活質(zhì)量?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎所致不孕癥并子宮后位患者62例，按入院時間順序隨機(jī)分為兩組，腹腔鏡下圓韌帶折疊縫合縮短術(shù)組(A組)30例，圓韌帶子宮后方縫合縮短術(shù)組(B組)32例。兩組患者的年齡、不孕時間、疾病的分布，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較[例，±s]

表1 兩組一般資料比較[例，±s]

組別 例數(shù)年齡(歲)不孕病程(年)疾病診斷PID+EM PID EM 30 32 A組B組27.6±4.1 28.3±5.2 4.2±3.2 3.9±3.0 12 13 14 13 46

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉。

1.2.1 圓韌帶折疊縫合縮短手術(shù)方法 應(yīng)用德國蛇牌腹腔鏡，氣腹2～3 L，術(shù)中保持氣腹。臍下緣穿刺置入腹腔鏡，右側(cè)麥?zhǔn)宵c、左側(cè)麥?zhǔn)宵c做兩個穿刺點，穿刺器為5.5 cm。如鏡下所見的子宮內(nèi)膜異位癥病灶均予以剔除及活檢，并送病理診斷。盆腔內(nèi)粘連均予以分離。輸卵管積水行輸卵管傘端造口術(shù)。同時施行腹腔鏡下輸卵管插管美蘭通液術(shù)，動態(tài)觀察雙側(cè)輸卵管的通暢度。圓韌帶折疊縫合方法：鉗夾提取子宮圓韌帶，從子宮角處開始至距腹膜處0.5 cm處，用非吸收線折疊縫合圓韌帶，使之縮短，子宮糾正為前位正常位置。

1.2.2 圓韌帶子宮后方縫合縮短手術(shù)方法 氣腹的形成、腹腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位病灶的處理、盆腔粘連的分離、輸卵管整形、輸卵管美蘭通液檢查同圓韌帶折疊縫合縮短手術(shù)。圓韌帶子宮后方縫合方法：在兩側(cè)子宮闊韌帶無血管區(qū)打孔，將兩側(cè)圓韌帶從孔中拉至子宮后方，用非吸收線縫合圓韌帶，交叉打結(jié)于子宮后方，使圓韌帶縮短，子宮糾正為前位正常位置。

1.2.3 手術(shù)完成后處理 完成手術(shù)沖洗手術(shù)野，留置防粘連藥液，排氣，縫合腹壁切口。

1.3 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后常規(guī)抗菌素預(yù)防感染。比較兩組術(shù)后治療效果。隨訪做婦科檢查和B超檢查子宮復(fù)位情況，以及記錄隨訪期間的妊娠率。兩組的全部數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)卡方檢驗分析處理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組的手術(shù)時間、手術(shù)出血、術(shù)中輸卵管通液輸卵管通暢情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。兩組患者隨訪6個月～2年，復(fù)查B超與婦科檢查盆腔未見異常，子宮均為前位。

表2 手術(shù)情況比較[例，(±s)]

表2 手術(shù)情況比較[例，(±s)]

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)出血量(ml)輸卵管通暢情況一條通暢 兩條通暢30 32 A組B組60.8±15.2 67.2±17.3 79.6±21.8 90.1±18.3 8 11 22 21

2.2 兩組患者術(shù)后妊娠情況比較 兩組患者隨訪期間，62例中術(shù)后妊娠28例，總?cè)焉锫蕿?5.2%。分組分析，A組術(shù)后妊娠10例，妊娠率為33.3%；B組術(shù)后妊娠18例，妊娠率為56.3%。B組高于A組，兩組妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不同疾病手術(shù)后妊娠情況 不同疾病術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的妊娠率為70.4%，慢性盆腔炎的妊娠率為28.0%，子宮內(nèi)膜異位癥合并慢性盆腔炎患者的妊娠率為20.0%，見表3。子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后妊娠率明顯高于慢性盆腔炎。

表3 不同疾病手術(shù)后妊娠情況(例)

3 討論

3.1 手術(shù)指征的探討 子宮懸吊術(shù)是通過縫合縮短圓韌帶將后傾后屈的子宮糾正為正常的前傾前屈的手術(shù)[1]。子宮懸吊的手術(shù)指征[2]：(1)子宮后傾、后屈；(2)子宮圓韌帶粗細(xì)長短發(fā)育正常；(3)子宮后壁粘連分離后有活動度；(4)子官大小正?；蚧菊?。發(fā)育良好的子宮圓韌帶是施行子宮懸吊術(shù)的先決條件，具備正常的卵巢排卵功能和通暢的輸卵管是取得術(shù)后妊娠的重要因素。因此，子宮圓韌帶發(fā)育不良是手術(shù)禁忌證。因為發(fā)育不良的子宮圓韌帶承受不住懸吊后的子宮，易發(fā)生子宮圓韌帶斷裂，使手術(shù)失敗。卵巢功能早衰的不孕癥患者也不適宜做子宮懸吊術(shù)，因為子宮懸吊術(shù)只能防止發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥與慢性盆腔炎的術(shù)后粘連，不能解決卵巢功能問題。

3.2 腹腔鏡子宮懸吊術(shù)臨床應(yīng)用的意義 盆腔炎性疾病和子宮內(nèi)膜異位癥引起的盆腔粘連，雖病因不同，但均是引起不孕癥的主要盆腔病因。近年來，盆腔炎性疾病和子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率有增高的趨勢，由此引起的不孕癥患者增多。盆腔炎性疾病和子宮內(nèi)膜異位癥兩者均可引起子宮直腸陷窩的粘連，子宮后壁粘連于直腸窩，使子宮后傾后屈、宮頸上抬以致精子進(jìn)入宮腔困難，更加重了不孕。本研究在應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥與慢性盆腔炎導(dǎo)致的不孕同時施行腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短術(shù)，不僅可以糾正后位子宮，恢復(fù)其生育功能，提高術(shù)后妊娠率，而且還可以防止子宮內(nèi)膜異位癥與慢性盆腔炎引起的術(shù)后再度粘連，消除或減輕疾病產(chǎn)生的腹痛、腰酸、肛門墜脹等癥狀。本研究對子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥合并慢性盆腔炎三種疾病術(shù)后妊娠的資料進(jìn)行分析，子宮內(nèi)膜異位癥患者的輸卵管功能良好，術(shù)后妊娠率較高(70.4%)，而慢性盆腔炎及慢性盆腔炎合并內(nèi)膜異位癥患者的輸卵管功能常受影響，術(shù)后妊娠率較低。本研究子宮內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠率為70.4%，高于Fayez等[3]報道的50%和66%。說明腹腔鏡下縮短圓韌帶子宮懸吊術(shù)在治療子宮內(nèi)膜異位癥、防止術(shù)后再度粘連、提高術(shù)后妊娠率方面具有很好的療效。

3.3 腹腔鏡子宮懸吊術(shù)的優(yōu)點及效果 腹腔鏡子宮懸吊術(shù)是在完全封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免了手套、紗布塊對組織的損傷。鏡下能明確不孕的病因，同時對盆腔疾病進(jìn)行治療。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以去除病因，術(shù)后粘連少。術(shù)中充分沖洗盆腔，改善了盆腔環(huán)境，提高了術(shù)后的妊娠率。本組資料顯示，兩組患者手術(shù)后復(fù)查子宮均矯正為前位，盆腔無異常。術(shù)后隨訪6個月～2年，圓韌帶子宮后方縫合懸吊子宮術(shù)后妊娠18例(妊娠率為56.3%)，高于圓韌帶折疊縫合懸吊子宮術(shù)后妊娠10例(妊娠率為33.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析其原因可能因為在闊韌帶無血管區(qū)打孔，將圓韌帶拉至子宮后方縫合不改變輸卵管與卵巢解剖位置及防止術(shù)后粘連。由于本組病例數(shù)有限，尚需進(jìn)一步研究。

[1]劉 彥.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：科技文獻(xiàn)出版社,1999：178.

[2]葛春曉,馬 俐,丁慧娟.腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)輔助治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002,6(2)：152-153.

[3]Fayez JA,Collazo LM.Comparison between laparotomy and operative laparoscopy in the treatment of moderate and severe stages of endometriosis[J].Lnt J Fertil,35(5)：272-279.