秦春梅，劉 波，尹福在，陸 強，馬春明，吳廣飛

(秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

近年來，隨著糖尿病(DM)的發(fā)病率不斷增高，DM引起的腎功能損害逐漸增多。有研究發(fā)現(xiàn)，腎功能損害與心血管疾病存有關(guān)聯(lián)，但DM早期腎損害與心室重構(gòu)的關(guān)系研究較少。2007～2010年，我們觀察了DM患者早期腎損害對心室重構(gòu)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院住院的2型糖尿病(T2DM)患者136例(T2DM組)，均符合1999年WHO制定的DM診斷標準，并排除:1型及繼發(fā)性DM，高血壓、冠心病等心臟疾病，嚴重肝病及其他原因所致腎臟疾病患者。根據(jù)24 h尿微量白蛋白定量(UMA)分為2組:DM組(UMA定量＜30 mg/24 h)77例，男43例、女 34例，年齡(51.89±12.71)歲;微量白蛋白尿組(早期DN組，UMA定量30～300 mg/24 h)59例，男37例、女22例，年齡(52.05±8.35)歲。同期選擇我院健康體檢者90例作為對照組，男53 例、女37 例，年齡(51.36 ±8.26)歲。三組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血、尿生化指標的檢測 禁食8～10 h后，次日晨起采集空腹靜脈采血，采用日立7170型全自動血液生化分析儀檢測血糖(PG)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)和纖維蛋白原(Fg)，并留晨尿做常規(guī)檢查。所有研究對象于病情穩(wěn)定，并避免應(yīng)激、全身或尿路感染、發(fā)熱和體力活動后留取24 h尿，采用免疫比濁法檢測UMA;同步測空腹血糖(FPG)及胰島素(FINS)，計算穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR);內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)男性由公式［(140－年齡)×體質(zhì)量］÷［72 ×Cr］計算，女性此計算結(jié)果 ×0.85。

1.2.2 左室結(jié)構(gòu)的評估 采用美國惠普sonic5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為2.5～4.0 MHz變頻探頭。取患者左側(cè)臥位，床頭側(cè)抬高和水平面成30°角，使用M、B型及多普勒超聲。M型超聲經(jīng)胸骨旁左室長軸切面連續(xù)10次以上心動周期觀察，讓取樣線剛好通過二尖瓣尖或稍偏下，主要測量舒張期末左室內(nèi)徑(LVD)、舒張期末左室后壁厚度(LVPW)、舒張期末室間隔厚度(IVS)。測量3個心動周期取平均值。

1.2.3 左室相關(guān)參數(shù)計算 ①按Dervereux校正公式:左室質(zhì)量(LVM)=0.8 ×1.04 × ［(IVS+LVD+LVPW)3-LVD3］+0.6 g;相對室壁厚度(RWT)=2×LVPW/LV;左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=LVM/身高(m)2.7，男性 LVMI≥50 g/m2.7、女性 LVMI≥47 g/m2.7為左室肥厚(LVH)。②左室重構(gòu)的類型:正常:LVMI正常，RWT＜0.45;向心性重構(gòu):LVMI正常，RWT≥0.45;向心性肥厚:LVH 和 RWT≥0.45;離心性肥厚:LVH 和 RWT ＜0.45。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，結(jié)果以表示，率的比較采用χ2檢驗(Fisher確切概率法)，多組間比較用方差分析，HOMA-IR呈偏態(tài)分布取其自然對數(shù)再行統(tǒng)計分析。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，危險因素分析應(yīng)用多元逐步回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組生化指標比較 見表1。

2.2 各組左室重構(gòu)指標比較 對照組中無LVH者，DM 組中有 1例(1.298%)，DN組有 7例(11.864%)。DN組LVH罹患率均高于DM組、對照組(P均＜0.05)。見表2。

2.3 DN組LVMI與各指標的Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析 相關(guān)分析顯示，LVMI與BMI、LDL、年齡、UMA 呈正相關(guān)(r分別為 0.395、0.641、0.265、0.605，P ＜0.05或 ＜0.01)。以 FPG、2 h PG、HOMA-IR、TG、LDL、UMA 為自變量，以 LVMI為因變量，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示:UMA、年齡為 LVMI升高的危險因素(β分別為 0.485、0.177，P 均 ＜0.01)。

表1 DM組、早期DN組與對照組生化指標比較()

表1 DM組、早期DN組與對照組生化指標比較()

注:與對照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 DM 組比較，△P ＜0.01

組別 n TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL(mmol/L) Fg(g/L) UA(μmol/L) Ccr(ml/min)對照組 90 5.01 ±0.89 1.09 ±0.68 2.22 ±0.53 2.36 ±0.38 250.13 ±48.21 86.60 ±13.02 DM 組 77 5.30 ±1.39 2.35 ±1.01＊＊ 2.94 ±0.77* 3.31 ±0.78* 255.69 ±55.44 88.99 ±23.52早期 DN 組 59 5.32 ±1.01 2.65 ±1.96＊＊ 2.98 ±0.80* 3.37 ±0.71*291.14 ±74.84 91.19 ±25.62組別 n FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HOMA-IR UMA(mg/24 h)對照組 90 5.30 ±0.12 7.23 ±0.18 2.02 ±0.12 15.00 ±10.02 DM 組 77 12.25±3.81＊＊ 15.80±3.91＊＊ 4.30±2.70* 16.59± 7.94早期 DN 組 59 12.39±3.20＊＊ 15.96±3.59＊＊ 5.03±3.29* 77.39±74.26＊＊△

表2 各組左室重構(gòu)指標比較()

表2 各組左室重構(gòu)指標比較()

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與 DM組比較，△P ＜0.05

組別 n LVD(mm) LVS(mm) LVPW(mm) LVM(g) LVMI(g/m2.7)RWT對照組 90 43.21 ±2.86 8.65 ±1.29 7.06 ±0.85 115.46 ± 8.81 28.58 ±1.87 0.36 ±0.06 DM 組 77 45.22 ±3.86 8.73 ±1.20 8.20 ±1.07* 136.97 ±25.84* 35.82 ±2.33* 0.38 ±0.07早期 DN 組 59 46.05 ±3.70 8.80 ±1.47 9.89 ±1.22＊△ 154.74 ±33.10＊△ 44.93 ±3.86＊△0.40 ±0.09

3 討論

上世紀90年代初，臨床和流行病學研究均發(fā)現(xiàn)，腎功能損害和心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)［1］。早期腎功能損害患者心血管疾病的罹患率和病死率顯著增高［2］，但有關(guān)早期腎損害與心室重構(gòu)的關(guān)系鮮見報道。

Shestakova等［3］在對60名1型糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，心臟病理的嚴重程度與DN的嚴重程度相關(guān)，微量尿蛋白組缺血性心臟病的發(fā)病率為13%、蛋白尿組為33%、慢性腎功能衰竭組為53%。三組中左心室重構(gòu)的發(fā)生率分別為33%、40%、60%。在本研究中，早期腎損害者的LVPW和LVMI比腎功能正常者均顯著增高，LVH罹患率也顯著高于腎功能正常者。DM組LVH罹病率為1.298%，早期DN組LVH罹病率為11.864%，早期DN組明顯高于DM組，與其研究結(jié)果一致。Hermans等［4］在對806例患者的頸總動脈(CCA)內(nèi)膜—中層厚度、管壁張力、管腔直徑等指標進行研究后發(fā)現(xiàn)，校正年齡、性別、糖耐量及心血管疾病等影響因素后，尿蛋白與CCA內(nèi)腔直徑獨立相關(guān)，并與動脈重構(gòu)相關(guān)，UMA是心血管疾病及中風的相關(guān)危險因素。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)分析示，早期DN組LVMI與 BMI、UA、LDL、UMA、年齡呈顯著正相關(guān)。以 FPG、2 h PG、HOMA-IR、TG、LDL、UMA 為自變量，以LVMI為因變量，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、UMA為LVMI升高的危險因素。表明T2DM早期腎損害患者存在左室重構(gòu)，UMA為左室重構(gòu)的危險因素，與上述結(jié)果相一致。

目前，DM早期腎損害致心室重構(gòu)的機理尚不十分明確。早期腎功能損害可以通過多種機制激活全身和局部的RAS系統(tǒng)，導(dǎo)致AngⅡ合成和分泌增加。AngⅡ可以促使細胞有絲分裂，激活許多與增生有關(guān)的原癌基因，參與血管壁增生和動脈粥樣硬化等過程，是導(dǎo)致心血管重構(gòu)的重要原因［5］。AngⅡ能促進心肌細胞增殖和肥大，促進心臟重構(gòu)［6］;AngⅡ不僅有強烈收縮血管，增加血壓的作用，還能夠促進血管平滑肌細胞增生，使血管內(nèi)膜增生肥厚，在血管重塑中起作用;其他體液因子如前列腺素、緩激肽等也可能參與了早期腎功能損害對心血管重構(gòu)的影響［7］。

綜上所述，DM患者較易發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)損傷，早期腎損害對DM心室重構(gòu)有影響，LVMI的增加和LVH罹患率增加均與UMA有關(guān)。UMA水平增高可能有預(yù)測早期腎功能損害發(fā)生心血管重構(gòu)的作用。

［1］National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl 1):S1-S266.

［2］Ritz E.Minor renal dysfunction:an emerging independent cardiovascular risk factor［J］.Heart，2003，89(9):963-964.

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［4］Hermans MM，Henry RM，Dekker JM，et al.Albuminuria，but not estimated glomerular filtration rate，is associated with maladaptive arterial remodeling:the Hoorn Study［J］.J Hypertens，2008，26(4):633-635.

［5］European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiololy guidelines for the management of arterial hypertension［J］.J Hypertens，2004，22(2):435.

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［7］Hirano T.Lipoprotein abnormalities in diabetic nephropathy［J］.Kidney Int，1999，56(Suppl):s22-s24.