劉 瑤，張華朋，趙光宗

隨著絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮骨折發(fā)生率逐年增多［1］，既往對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多行保守治療，主要是臥床休息及對癥處理，但病程長、并發(fā)癥多、生活質(zhì)量下降［2］。近年來，雖然經(jīng)皮椎體成形術(shù) (PVP)及經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù) (percutaneous kyphoplasty，PKP)相繼開展并應(yīng)用于骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮骨折，取得了令人鼓舞的效果［3－4］。但是臨床上有相當(dāng)多的絕經(jīng)后表現(xiàn)為椎體的隱匿性骨折，在臨床不但容易漏診而且關(guān)于此類骨折的治療報(bào)道較少。本研究采用隨機(jī)對照的方法，旨在探討PKP在絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年12月—2008年12月我科收治的35例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折患者，年齡57～82歲，平均74.5歲。病變部位:腰1椎體15節(jié)，腰3椎體8節(jié)，胸12椎體8節(jié)，腰2椎體7節(jié)，腰4椎體5節(jié)，胸11椎體4節(jié)，胸10椎體3節(jié)，胸9椎體2節(jié)。臨床癥狀與體征:自覺癥狀大部分是以腰骶部位疼痛為主，傷后不能夠站立行走，需臥床休息，翻身困難;伴隨有腹脹、腹痛等癥狀。查體:主動活動困難，腰背部無紅腫，無明顯后凸畸形，傷椎棘突壓痛不明顯，叩診錘叩擊可以找到明顯與骨折對應(yīng)的棘突叩擊痛部位，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。影像學(xué)檢查，有以下兩種類型表現(xiàn): (1)普通X線平片顯示所有椎體無椎體壓縮，而MRI顯示有椎體骨折，本組23例患者有此種表現(xiàn);(2)普通X線平片出現(xiàn)1個或者多個椎體壓縮變形，但是MRI顯示壓縮變形椎體為陳舊性骨折，相鄰椎體或跳躍椎體無楔形變，但是T2像高信號表現(xiàn)為新鮮骨折，本組12例患者有此種表現(xiàn)。

1.2 治療方法 將患者隨機(jī)分為觀察組19例 (30節(jié))和對照組16例 (22節(jié))。觀察組給予PKP治療，對照組給予保守治療。

觀察組患者術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查以了解病變椎體的部位、數(shù)量、椎體后壁的完整性等，從而確定進(jìn)針途徑和相應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度。術(shù)前行常規(guī)檢查了解患者有無手術(shù)禁忌證。穿刺器械采用PKP專用針。監(jiān)視器械采用C型臂X線機(jī)。骨水泥為強(qiáng)生公司的聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA)?；颊呷「┡P位，腰椎采用經(jīng)椎弓根進(jìn)針，胸椎采用經(jīng)椎弓根或肋骨頭與椎體間隙進(jìn)針。在C型臂透視下，經(jīng)椎弓根眼的外上方外傾10°～15°經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎弓根，透視正確后將穿刺針球囊穿至椎體中前1/3，依據(jù)MRI片T2高信號位置確定針尖位于椎體的上或下半部。調(diào)和骨水泥，球囊擴(kuò)張后，在漿糊期透視下注入。胸椎注入量為2.5～3.0 ml，腰椎注入量為3.0～3.5 ml。同時做心電監(jiān)護(hù)并觀察患者下肢的感覺和運(yùn)動變化。術(shù)后臥床48 h后下地活動。常規(guī)復(fù)查X線片、CT了解骨水泥在椎體的分布情況。同時應(yīng)用相應(yīng)的治療骨質(zhì)疏松藥物［鮭魚降鈣素50 U肌肉注射+維生素D3(鈣爾奇D)600 mg口服，1次/d，治療30 d］。

對照組給予骨質(zhì)疏松藥物治療 (鮭魚降鈣素50 U肌肉注射+鈣爾奇D 600 mg口服，1次/d，治療30 d)及止痛劑等對癥處理，并相應(yīng)佩帶胸腰支具?；颊?個月內(nèi)以臥床為主，下地活動時佩帶胸腰支具，2個月后根據(jù)耐受程度去除胸腰支具并可下床及行走。

1.3 療效評定

1.3.1 疼痛緩解程度評估 疼痛評分方法按“視覺模擬評分法”對治療前后患者的疼痛狀況進(jìn)行評估［5］。用視覺模擬評分法測定疼痛通常用一個100點(diǎn)的標(biāo)尺組成 (10 cm長的線)，在線的左端標(biāo)記著“無痛”，右端標(biāo)記著“最痛”，告訴測試對象 (患者)用在100 mm長的線上做標(biāo)記的方法來表明自覺疼痛的強(qiáng)度。這樣疼痛的強(qiáng)度可以用“100”表示最痛，而“0”表示一點(diǎn)不疼。術(shù)后疼痛緩解程度分為6級:0級，疼痛無緩解;I級，疼痛減少 ＜25%;Ⅱ級，疼痛減少25% ～50%，止痛藥量減少;Ⅲ級，疼痛減少5l%～75%，止痛藥量減少一個階梯;Ⅳ級，疼痛減少76%～90%，止痛藥量減少兩個階梯或停用;V級，疼痛完全緩解，停用止痛藥。術(shù)后l周、3個月、6個月、1年隨訪，進(jìn)行疼痛緩解程度評估，緩解程度Ⅳ、V級為優(yōu)，Ⅲ級為良，Ⅱ級為有效，I級、0級為無效。

1.3.2 生活質(zhì)量的評估 采用日常生活自理能力 (ADL)量表［6］對患者術(shù)后各期進(jìn)行生活質(zhì)量的評估。

1.3.3 術(shù)后病椎椎體形態(tài)學(xué)變化 兩組患者分別在術(shù)前和術(shù)后各期測定椎體前緣、中央、后緣高度，測量治療前后椎體平均丟失高度 (mm)，觀察椎體有無塌陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，配對資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者穿刺均獲成功，其中有2個腰椎椎體行雙側(cè)椎弓根穿刺途徑穿刺，其余均單側(cè)穿刺，無椎間隙滲漏，平均單個椎體手術(shù)時間為0.5 h，注入骨水泥量為2.9～3.7 ml，平均(3.0±0.4)ml，無脊髓壓迫癥狀，無肺栓塞、感染等并發(fā)癥，術(shù)后給予相應(yīng)的治療骨質(zhì)疏松的藥物。

術(shù)后隨訪6～24個月，平均14個月，所有患者分別于治療后1周、3個月、6個月、12個月進(jìn)行疼痛緩解、生活質(zhì)量評價(jià)，并觀察術(shù)后病椎椎體高度的變化。(1)治療后1周、3個月、6個月觀察組患者疼痛緩解率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);治療后12個月時兩組患者疼痛緩解率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。(2)治療后1周、3個月、6個月觀察組患者的生活質(zhì)量評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);治療后12個月兩組患者的生活質(zhì)量評分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。(3)治療后1周、3個月、6個月兩組患者的椎體前緣、中央、后緣高度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而治療后12個月對照組患者椎體明顯塌陷，椎體丟失高度顯著大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，且與治療前比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.031，P＜0.05，見表3)。

表1 兩組患者治療后不同時間疼痛緩解率比較 (±s，%)Table1 Comparison of pain alleviation rates between the two groups after treatment

表1 兩組患者治療后不同時間疼痛緩解率比較 (±s，%)Table1 Comparison of pain alleviation rates between the two groups after treatment

組別 例數(shù) 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組19 83.5±13.3 89.7±12.9 95.2±13.6 96.4±13.1對照組 16 52.5±14.2 65.4±13.9 74.9±14.7 89.5±13.6 t 值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 7.12 6.24 5.92 3.05 P值

表2 兩組患者治療后生活質(zhì)量評分比較 (±s，分)Table2 Comparison of life quality scores between the two groups after treatment

表2 兩組患者治療后生活質(zhì)量評分比較 (±s，分)Table2 Comparison of life quality scores between the two groups after treatment

組別 例數(shù) 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組19 19.6±3.4 17.7±2.7 15.2±4.2 14.4±2.9對照組 16 35.5±7.3 24.6±5.5 21.9±4.9 16.5±4.7 t 7.35 6.42 5.83 3.14 P值值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表3 兩組患者治療前后椎體丟失高度比較 (±s，mm)Table3 Comparison of lost heights of the vertebrae between the two groups after treatment

表3 兩組患者治療前后椎體丟失高度比較 (±s，mm)Table3 Comparison of lost heights of the vertebrae between the two groups after treatment

組別 例數(shù) 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組19 4.6±1.5 4.8±1.7 5.2±2.1 5.6±1.9對照組 16 5.2±1.9 6.5±2.1 7.9±1.8 13.2±2.2 t 2.35 2.42 2.83 3.03 P值值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 絕經(jīng)期后婦女骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折治療的必要性骨質(zhì)疏松性椎體骨折多表現(xiàn)為壓縮性骨折，臨床上容易發(fā)現(xiàn)和診斷。骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折是骨質(zhì)疏松性椎體骨折的一種特殊類型，表現(xiàn)為臨床癥狀重、影像學(xué)改變輕。該類患者疼痛時間持續(xù)很長，本研究表明行保守治療6個月內(nèi)疼痛仍然不能緩解。

3.2 PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折疼痛的機(jī)制 骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折的疼痛是由于脊柱生物力學(xué)發(fā)生改變、在軀干扭轉(zhuǎn)剪力作用下骨折間發(fā)生微動和腰背肌筋膜失衡所致。劇烈的胸腰背疼痛甚至神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活。本研究結(jié)果表明PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折的有效方法之一。椎體內(nèi)微骨折可導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)定，使椎體內(nèi)外的神經(jīng)末梢遭受刺激、損傷，是產(chǎn)生胸腰背部疼痛的最常見因素［7］。其止痛機(jī)制為［8－9］: (1)PMMA 對椎體的穩(wěn)定及支撐作用:PMMA注入病變椎體后短時間內(nèi)凝固成團(tuán)塊，阻抗椎體破壞造成的支撐力下降，同時固定了微小骨折，減少了因脊柱失穩(wěn)定產(chǎn)生神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)的刺激。(2)PMMA在聚合反應(yīng)時產(chǎn)熱效應(yīng):PMMA在聚合反應(yīng)時可使椎體內(nèi)局部溫度達(dá)到52～93℃，高熱使椎體內(nèi)痛覺神經(jīng)末梢發(fā)生變性壞死，感覺功能喪失。

3.3 PKP預(yù)防骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折塌陷 本研究表明PKP可顯著防止骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折進(jìn)一步塌陷，防止胸腰椎后凸畸形的發(fā)生。骨水泥注入椎體后能夠加固椎體結(jié)構(gòu)，恢復(fù)椎體高度、耐壓力和強(qiáng)度，可以顯著預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷。

總之，PKP治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折與傳統(tǒng)保守治療相比，可迅速緩解疼痛，明顯改善患者的生活質(zhì)量;并可顯著預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷，防止脊椎后凸畸形發(fā)生。

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