李云霞，蔡九英，張雅卓

高脂血癥是動脈粥樣硬化 (AS)和冠心病的主要危險因素之一，他汀類藥物尤其是阿托伐他汀是當前治療高脂血癥和防治心腦血管疾病的主要藥物之一。脂質(zhì)代謝紊亂是AS的重要危險因素。現(xiàn)已證實，總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)水平與AS的形成呈正相關(guān)［1］，高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)水平與AS的形成呈負相關(guān)［2］。

苦碟子注射液近年來廣泛應(yīng)用于臨床，具有擴張冠脈血管、增加冠脈血流量、抑制血小板聚集、增加纖溶酶活性及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［3］，臨床主要用于治療冠心病、心絞痛及心肌梗死等缺血性心腦血管疾?。?－5］。動物研究證實，苦碟子氯仿提取物具有顯著降低膽固醇水平的作用，并確定其活性成分為三萜皂苷及甾醇的混合物。本研究旨在觀察苦碟子注射液聯(lián)合阿托伐他汀對不穩(wěn)定型心絞痛患者血脂的療效和安全性，為臨床應(yīng)用苦碟子注射液聯(lián)合阿托伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年5月—2010年5月入住我院心內(nèi)科的200例不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，入選標準參照2000年中華心血管病雜志編輯委員會、中華醫(yī)學會心血管病學分會推薦的不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準和危險度分層［6］，心絞痛癥狀發(fā)作時心電圖有ST－T改變，經(jīng)心電圖、心肌酶譜、心臟彩超等排除急性心肌梗死及其他心臟病，排除嚴重心力衰竭、肝腎損害及對苦碟子或其他任何組分過敏者;且所有患者至少2周內(nèi)未服用降脂藥物，近半個月內(nèi)無腦血管意外、重大手術(shù)、創(chuàng)傷及其他嚴重疾病。排除甲狀腺、肝、膽、胰、腎疾病及可能影響血脂的疾病。隨機分為對照組98例，治療組102例。對照組:男58例，女40例，年齡50～86歲，平均 (63.7±7.2)歲，病程2個月～16年，平均 (4.6±1.8)年，合并高脂血癥86例，糖尿病7例，高血壓5例。治療組:男60例，女42例，年齡50～84歲，平均 (65.4±7.8)歲，病程2個月～15年，平均 (4.3±1.2)年，其中合并高脂血癥者92例，高血壓者6例，糖尿病者4例。兩組患者在性別、年齡及合并癥方面具有均衡性。

1.2 治療方法 對照組給予阿托伐他汀等常規(guī)藥物:阿托伐他汀 (北京紅惠生物制藥股份有限公司，批號:X19990258，片劑)20 mg，1次/d，睡前口服，阿司匹林100 mg口服，1次/d，以及低分子肝素鈣 (鈉)、硝酸酯類、β－受體阻滯劑等;有心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥者分別給予強心、利尿、糾正心律失常等對癥處理，合并高血壓、糖尿病患者分別給予常規(guī)降壓、降糖等治療。治療組在阿托伐他汀治療基礎(chǔ)上給予10%葡萄糖注射液150 ml加苦碟子注射液 (沈陽雙鼎制藥有限公司，批號:Z20025449)40 ml靜脈滴注，1次/d。糖尿病患者液體中加用抵消量胰島素，無心力衰竭者可用0.9%氯化鈉注射液150 ml加苦碟子注射液40 ml靜脈滴注。兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標及方法 (1)血脂 (TC、TG、HDL－C、LDL－C):入院后第2天清晨和治療14 d后，分別抽取空腹靜脈全血3 ml，利用瑞士羅氏MODULARP800全自動生物化學分析±s)表示，計數(shù)資料以率表示。組內(nèi)比較采用配對設(shè)計的t檢驗，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血脂變化比較 治療后兩組患者的TC、TG、LDL－C水平均下降，HDL－C水平均升高，但對照組TG下降不明顯，與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。治療后兩組TC、TG、LDL－C及HDL－C水平間比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 治療前后血液黏稠度變化比較 兩組治療后全血比黏度、血漿比黏度均較治療前明顯下降 (P＜0.05)。治療后，治療組各指標均較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組7例出現(xiàn)腹脹，其中3例腹脹并惡心，均逐漸消失，未停藥。1例出現(xiàn)上肢肌痛能耐受，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、肌酸激酶 (CK)略升高，但未超過正常上限，未停藥。對照組3例出現(xiàn)輕度頭脹痛，放慢輸液速度后緩解;1例于治療后2 d出現(xiàn)面色潮紅，未予處置，3 d后癥狀消失。兩組均無注射部位疼痛及血栓性靜脈炎發(fā)生。儀檢測上述指標;(2)血液流變學:全血比黏度、血漿比黏度;(3)肝功能、腎功能、血糖、心肌酶學。

1.4 不良反應(yīng) 詳細觀察并記錄患者有無新出現(xiàn)的不良反應(yīng)，即治療前存在且用藥后加重的反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用 (

表2 兩組治療前后血液黏稠度變化 (±s)Table 2 Comparison of blood viscosity between two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后血液黏稠度變化 (±s)Table 2 Comparison of blood viscosity between two groups before and after treatment

注:與治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前全血比黏度 血漿比黏度對照組 98 4.78±0.72 1.88±0.41 4.36±0.81*1.59±0.50血漿比黏度治療后全血比黏度*治療組 102 4.81±0.68 1.86±0.37 4.11±0.67*1.45±0.45*t 0.303 0.362 2.382 2.083 P值值0.762 0.717 0.018 0.039

表1 兩組治療前后血脂指標水平比較 (±s，mmol/L)Table 1 Comparison of serum lipids level between two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后血脂指標水平比較 (±s，mmol/L)Table 1 Comparison of serum lipids level between two groups before and after treatment

注:與治療前比較，*P＜O.05，▲P＞O.05;TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇

組別 例數(shù) 治療前治療后TC TG HDL－C LDL－C對照組 98 6.11±0.72 3.14±0.64 1.32±0.57 3.98±0.64 5.44±0.71* 3.02±0.52▲ 1.51±0.49* 3.17±0.57 TC TG HDL－C LDL－C*治療組 102 6.17±0.73 3.16±0.57 1.29±0.51 3.99±0.62 5.22±0.67* 2.87±0.45* 1.69±0.54* 2.98±0.48*t 0.585 0.234 0.393 0.112 2.255 2.184 2.466 2.554 P值 0.559 0.816 0.695 0.911 0.025 0.030 0.015 0.011值

3 討論

高脂血癥是冠心病的危險因素，是動脈硬化發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。在不穩(wěn)定型心絞痛中，不穩(wěn)定斑塊破裂是重要的病理基礎(chǔ)，而AS斑塊形成與高脂血癥密不可分。高脂血癥本身可以致血管內(nèi)皮 (EC)損傷，EC通透性增加，進而允許更多的脂質(zhì)進入［7］，導致管壁脂質(zhì)沉積，所以內(nèi)皮功能障礙是 AS 的始動環(huán)節(jié)［8－9］，在 AS 病理進程中起重要作用［10－11］。

阿托伐他汀是目前眾多他汀類藥物中調(diào)脂療效較好的一個品種，是一種新型的人工合成的羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑 (HMG－CoA)，主要通過抑制HMG－CoA還原酶的合成，從而抑制體內(nèi)膽固醇的合成;由于細胞內(nèi)TC含量的減少，刺激細胞合成低密度脂蛋白 (LDL)的受體加速，使肝臟表面LDL受體數(shù)目增多及活性增強，從而促進LDL和極低密度脂蛋白 (VLDL)殘粒通過受體降解途徑代謝，降低血清LDL－C、TG的含量;有效降低血清TG水平，且使血清HDL－C水平升高［12］;阿托伐他汀的分子結(jié)構(gòu)含有一個苯環(huán)和氮雜環(huán)，進入體內(nèi)不需代謝即具有生物活性，其分子量較其他他汀類藥物大，故其具有見效快、降脂作用強、持續(xù)時間長等優(yōu)點［13］。

苦碟子異名滿天星、苦荬菜，為菊科植物抱莖苦荬菜的全草?？嗟幼⑸湟菏且钥嗟訛樵咸崛【贫傻撵o脈注射液，經(jīng)化學分析，其主要成分為腺苷及黃酮類物質(zhì)。Kim等［14］用苦碟子粉末喂養(yǎng)成長期雄鼠，喂養(yǎng)8周小鼠血清中的TG、磷脂和TC的含量均有下降。Sohn等［15］用含乙醇的不同飲食分別喂養(yǎng)4組小鼠30 d，發(fā)現(xiàn)苦碟子能降低血清中TC、TG、LDL－C和谷氨酸草酰醋酸酯轉(zhuǎn)氨酶的水平。通過苦碟子注射液對血瘀證實驗動物模型血液流變學相關(guān)指標及血管內(nèi)皮素水平的研究，進一步探尋苦碟子的作用機制，結(jié)果顯示:苦碟子能顯著降低血瘀證大鼠全血黏度、血漿黏度、相對黏度、紅細胞聚集指數(shù)與血管內(nèi)皮素水平，表明苦碟子注射液能明顯改善血瘀證大鼠的血液流變學及血管內(nèi)皮素水平。

本研究顯示，在阿托伐他汀治療基礎(chǔ)上加用苦碟子注射液治療后，治療組TG較治療前明顯下降，而對照組TG無明顯下降，治療后血脂四項指標與對照組間均有明顯差異，說明苦碟子與阿托伐他汀聯(lián)合降脂作用更強，效果更佳。目前研究已證實，苦碟子起降脂作用的成分主要是三萜皂苷類 (SISS)。趙艷威等［16］觀察苦碟子注射液對血脂異常模型大鼠血脂代謝的影響，結(jié)果證實苦碟子注射液能明顯降低實驗性血脂異常Wister大鼠TG、TC、LDL－C、血栓素A2及脂質(zhì)過氧化物含量，明顯提高HDL－C、前列環(huán)素含量及超氧化物歧化酶活性，亦能使TC/HDL－C及LDL－C/HDL－C比值明顯降低，前列環(huán)素/血栓素A2比值明顯升高。研究還表明，苦碟子注射液可通過增加血脂異常大鼠外周組織細胞中的膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)運的過程，以減少膽固醇在外周組織細胞中的聚集和對血管內(nèi)皮細胞的廣泛性損害，預(yù)防動脈粥樣硬化;同時，通過抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生及提高自身抗氧化酶活性發(fā)揮抗AS作用。本研究證實苦碟子聯(lián)合阿托伐他汀在臨床上的降脂作用更強，優(yōu)于單獨阿托伐他汀治療;且苦碟子不良反應(yīng)少，能夠降低全血及血漿黏度，改善血流變，是治療不穩(wěn)定型心絞痛的有效藥物。

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