呂 晶，薛武軍，尹愛萍，靳引紅，梁嫦娜，李 昭，楊亞麗

腹膜透析是終末期腎衰竭的有效替代治療方式之一，但透析是一項(xiàng)費(fèi)用極其昂貴的治療，對(duì)于經(jīng)濟(jì)情況差的患者，透析是根本無法承受的負(fù)擔(dān)。所以，很多患者最終會(huì)由于經(jīng)濟(jì)原因選擇停止透析 (withdrawal) 或拒絕透析 (withholding)［1］。但是，接受透析或腎移植治療是終末期腎衰竭患者的權(quán)利，尤其是那些合并癥少、年輕、活動(dòng)能力較好的患者，單純因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而選擇停止透析并不是出于患者的本意。從醫(yī)學(xué)倫理的角度上講，停止透析是不符合倫理的［2］。由于我國的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療資源有限，仍有很多經(jīng)濟(jì)困難甚至沒有任何醫(yī)療保障的尿毒癥患者。所以，盡可能地降低治療成本，最大限度地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，使更多的尿毒癥患者能夠接受透析治療是當(dāng)前值得探討的課題。本研究回顧性分析了我院12例因經(jīng)濟(jì)困難而給予小劑量透析的腹膜透析患者的治療過程，探討如何利用腹膜透析的特點(diǎn)，調(diào)整治療方案，在節(jié)省費(fèi)用的基礎(chǔ)上，發(fā)揮腹膜透析的最大效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腹膜透析中心2008年7月—2010年7月因經(jīng)濟(jì)困難而進(jìn)行小劑量透析 (透析劑量低于4 000 ml)，且透析時(shí)間超過12個(gè)月的腹膜透析患者12例為研究對(duì)象。12例患者中男4例，女8例，年齡26～77歲，平均 (49.4±19.5)歲。原發(fā)病:慢性腎炎6例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，糖尿病腎病2例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎1例。所有患者使用美國Baxter雙聯(lián)腹透液。排除以下患者:(1)正常透析劑量者;(2)非經(jīng)濟(jì)原因使用小劑量透析的患者〔腎小球?yàn)V過率 (GFR) ＞10 ml/min〕; (3)不愿接受隨訪的小劑量透析患者。

1.2 方法 回顧性研究小劑量透析患者的透析充分性、營養(yǎng)狀況及康復(fù)狀況。用MDRD公式計(jì)算患者進(jìn)入透析時(shí)的GFR，用尿素清除率 (Kt/V)與肌酐清除率的均值計(jì)算透析12個(gè)月后的GFR，測(cè)量透析12個(gè)月時(shí)的透析充分性，調(diào)查透析0、3、6、9、12個(gè)月時(shí)患者的血漿清蛋白、血紅蛋白、血壓、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)水平。用主觀全面營養(yǎng)評(píng)估法 (SGA)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，用karnofsky活動(dòng)指數(shù)評(píng)價(jià)患者的活動(dòng)能力。在保證足夠能量供給的同時(shí)給予低蛋白飲食，根據(jù)記錄的每月3日食譜，計(jì)算每日蛋白攝入量 (DPI)和每日熱量攝入(DEI)，給予飲食指導(dǎo)，調(diào)整食譜，糾正食譜中不良飲食成分。根據(jù)患者的腹透液用量，計(jì)算總DEI(包括飲食和透析液吸收的葡萄糖產(chǎn)生的熱量)。對(duì)比分析透析開始時(shí)及透析12個(gè)月后GFR、DPI和DEI、生化指標(biāo)、透析充分性、營養(yǎng)狀況、康復(fù)狀況及醫(yī)療費(fèi)用的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，兩均值的比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)均值的比較采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析治療9、12個(gè)月時(shí)與透析開始時(shí)的透析充分性和生化指標(biāo)比較 (見表1) 12例患者開始透析后GFR逐漸下降(P＜0.01)，平均DPI明顯減少 (P＜0.05)，總DEI增加 (P＜0.05)，但隨著平均殘腎Kt/V下降 (P＜0.01)，平均總Kt/V明顯降低 (P＜0.05)。透析9個(gè)月時(shí)血尿素氮及血肌酐明顯降低 (P＜0.05，見圖1、2)，血紅蛋白明顯升高 (P＜0.01，見圖3)，血清清蛋白升高 (P＜0.05，見圖4)。透析12個(gè)月時(shí)血紅蛋白再次降至 (88.6±28.7)g/L，但與開始時(shí)比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見圖3)，清蛋白降至(33.2±8.0)g/L，與開始透析時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見圖4)。血尿素氮及肌酐升高，與開始時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見圖1、2)。透析各月血鉀水平平穩(wěn)，僅1例發(fā)生低鉀血癥，各月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 透析治療12個(gè)月時(shí)的容量負(fù)荷情況與透析開始時(shí)比較(見表2) 透析12個(gè)月后患者尿量減少，與透析開始時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，超濾量、總水清除亦降低，但與開始透析時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見圖5)，平均動(dòng)脈壓降低 (P＜0.05，見圖6)，血鈉水平明顯下降 (P＜0.05，見圖7)，可能與嚴(yán)格的水鹽限制有關(guān)。治療12個(gè)月后與治療開始時(shí)比較，平均透析液濃度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。3例患者出現(xiàn)下肢輕度水腫，僅1例患者出現(xiàn)心力衰竭。

表1 透析治療9、12個(gè)月時(shí)的透析充分性及生化指標(biāo)與透析開始時(shí)比較 (±s)Table 1 Dialysis adequacy and clinical biochemical mark at 0，9，12 month

表1 透析治療9、12個(gè)月時(shí)的透析充分性及生化指標(biāo)與透析開始時(shí)比較 (±s)Table 1 Dialysis adequacy and clinical biochemical mark at 0，9，12 month

GFR(ml/min)DPI(g·kg－1·d－1)總DEI(kcal·kg－1·d－1)殘腎Kt/V總Kt/V血紅蛋白(g/L)清蛋白(g/L)血尿素氮(mmol/L)血肌酐(umol/L)血鉀(mmol/L)4.85±0.70透析9個(gè)月 3.0±1.1 0.77±0.09 23.8±2.1 0.87±0.85 1.79±0.42 101.8±27.5 36.1±10.4 28.4± 9.4 762.0±192.6 4.81±0.92透析12個(gè)月 1.4±1.1 0.65±0.12 25.4±3.7 0.43±0.30 1.35±0.41 88.6±28.7 33.6±7.6 32.6± 7.7 1025.5±233.1 4.35±0.95 F透析開始 5.2±1.6 0.97±0.42 21.3±2.0 0.98±0.45 1.72±0.84 78.6±19.4 33.6±7.6 34.0±8.2 823.7±146.4 1 11.941 0.721 P值 0.002 0.039 0.047 0.008 0.011 0.003 0.168 0.03值4.923 2.915 1.799 3.987 3.293 5.523 1.783 3.49 8 0.001 0.578

表2 透析治療12個(gè)月時(shí)的容量負(fù)荷情況與透析開始時(shí)的比較Table 2 The comparison of volume status treated by 12 month with start of dialysis

圖1 透析各月血尿素氮的變化Figure 1 The change of serum urea level on dialysis

圖2 透析各月血肌酐的變化Figure 2 The change of serum creatininine level on dialysis

圖3 透析各月血紅蛋白的變化Figure 3 The change of hemoglobin level on dialysis

圖4 透析各月清蛋白變化Figure 4 The change of albumin level on dialysis

圖5 透析各月尿量、超濾量及總液體出量的變化Figure 5 The change of fluid removal on dialysis

圖6 透析各月平均動(dòng)脈壓的變化Figure 6 The change of mean arterial pressure on dialysis

圖7 透析各月血鈉的變化Figure 7 The change of plasma sodium concentration on dialysis

2.3 透析后患者的營養(yǎng)變化 透析開始時(shí)，12例患者SGA評(píng)估，有4例為A，8例為B。透析12個(gè)月后，SGA評(píng)估8例為A，3例為B，1例為C。營養(yǎng)不良發(fā)生率由透析開始時(shí)的8/12降至4/12，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.043)。

2.4 透析后患者的康復(fù)狀況 透析開始時(shí)，12例患者Karnofsky活動(dòng)指數(shù)評(píng)分8例為70分，2例為60分，2例為40分，平均 (63.3±18.5)分;透析12個(gè)月后Karnofsky活動(dòng)指數(shù)評(píng)分6例為90分，2例為80分，1例為70分，3例為40分，平均 (74.2±12.5)分，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.241，P=0.036)。在開始透析時(shí)，所有患者未工作，9例患者生活僅能自理，3例患者生活不能自理。透析12個(gè)月后，6例患者康復(fù)狀態(tài)理想 (2例已恢復(fù)工作，1例繼續(xù)上學(xué)，3例患者已經(jīng)退休，除了日常生活可以自理外，還可以做家務(wù)，幫助照顧孩子，參與社會(huì)活動(dòng));3例患者康復(fù)狀態(tài)一般，生活僅能自理，可以獨(dú)立完成穿衣，洗漱，吃飯等日常生活，每日臥床時(shí)間少于50%;另外3例患者康復(fù)狀態(tài)不佳，由于并發(fā)癥多，每日臥床時(shí)間超過50%，其中1例生活可以完全自理，2例生活完全不能自理。

2.5 報(bào)銷情況和醫(yī)療花費(fèi)狀況 在12例患者中，合作醫(yī)療者8例，全自費(fèi)者4例。平均醫(yī)療費(fèi)用為 (2 833.3±1 040.8)元。其中促紅細(xì)胞生成素用量每周3 000～6 000 U，平均每周4 500 U，每月促紅細(xì)胞生成素費(fèi)用160.8～321.6元，平均(182.4±42.7)元，占所有花費(fèi)的6.4%。平均透析液花費(fèi)為(2 354.8±988.2)元，占83.1%，透析液與促紅細(xì)胞生成素的總費(fèi)用占所有花費(fèi)的89.6%。

3 討論

盡管對(duì)GFR降至多少應(yīng)該開始透析還存在爭(zhēng)議，但有研究發(fā)現(xiàn)，開始透析時(shí)的GFR低于5 ml/min時(shí)，治療效果差，營養(yǎng)不良發(fā)生率增高，生存時(shí)間明顯縮短［3］。本研究中，由于經(jīng)濟(jì)困難，進(jìn)入透析時(shí)患者的GFR已經(jīng)降至 (5.2±1.6)ml/min，半數(shù)以上的患者存在營養(yǎng)不良。其中一部分患者較年輕，合并癥少，透析不僅是挽救他們生命，緩解癥狀，減輕痛苦的惟一途徑，而且完全有可能使他們恢復(fù)正常生活。然而，由于這部分患者是全自費(fèi)或部分自費(fèi)的患者，傳統(tǒng)的透析方案所需要的費(fèi)用對(duì)他們來說是不可能承擔(dān)的，所以，我們給這些患者采用了小劑量透析的方法。

3.1 小劑量透析的原理 在上世紀(jì)90年代，腹膜透析患者幾乎全部使用傳統(tǒng)透析處方，即每日8 L透析液，交換4次，每袋腹透液在腹腔保留4 h。美國KDOQI指南對(duì)腹膜透析充分性的要求是腹膜Kt/V達(dá)到每周2.0以上，肌酐清除率達(dá)到每周60 L/W［4］。但墨西哥ADEMEX研究顯示，增高小分子溶質(zhì)的清除不影響腹膜透析患者的生存率。而香港的研究顯示，每周Kt/V為1.7的維持性腹膜透析治療仍可以獲得很好的臨床效果［5］。腹膜透析是建立在毒素生成和清除的平衡基礎(chǔ)上的，所以只要減少飲食的攝入，在保證機(jī)體處于代謝穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，完全可以達(dá)到減少透析劑量的目的。在相同的透析劑量下，殘腎功能、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能、蛋白攝入量和身高都會(huì)影響透析效果［6］，對(duì)于不同的個(gè)體給予個(gè)體化的透析方案是可能的。

3.2 溶質(zhì)清除的問題 過去很多人認(rèn)為腹膜透析患者的低蛋白血癥是由于腹透液中蛋白丟失所致。所以，KDOQI建議維持性腹膜透析患者的蛋白攝入量應(yīng)為1.2～1.3 g·kg－1·d－1，以補(bǔ)充經(jīng)腹透液丟失的蛋白質(zhì)。透析治療是建立在攝入和排出平衡的基礎(chǔ)上，所以這種高蛋白攝入就需要更多的透析液來清除代謝產(chǎn)物和毒素，從而增加了腹透液的用量。為了達(dá)到低劑量透析的目的，首先應(yīng)降低蛋白的攝入量。對(duì)于正常人，最小的蛋白攝入量是0.6 g·kg－1·d－1。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，只要同時(shí)供給30～35 kcal·kg－1·d－1的熱量，以免蛋白作為能量被分解，對(duì)于無合并癥的腹膜透析患者給予低蛋白飲食 (每日蛋白攝入量0.8 g/kg，甚至可以更低)不會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良［7］。本研究中，所有患者都控制了蛋白的攝入量，平均DPI(0.65±0.12)g·kg－1·d－1，總 DEI(25.4 ± 3.7) kcal·kg－1·d－1。透析劑量為 (3 644.4±733.3)ml，殘腎與腹膜的總Kt/V為1.35±0.41，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于KDOQI指南對(duì)腹膜透析充分性Kt/V達(dá)到每周2.0以上的要求。根據(jù)透析動(dòng)力學(xué)模型，腹膜透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除是流量依賴性的，而對(duì)中分子毒素的清除是時(shí)間依賴性的。也就是說，延長腹透液的存腹時(shí)間有利于中分子毒素的清除。12例患者中透析液每次存腹時(shí)間為6～12 h，明顯較傳統(tǒng)透析的4 h存腹時(shí)間要長，從而增加了對(duì)中分子的清除，以彌補(bǔ)透析劑量的不足。

3.3 容量平衡的問題 在對(duì)透析前后12例患者水負(fù)荷狀態(tài)、血壓和生化指標(biāo)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，在透析開始時(shí)，容量負(fù)荷、血壓、尿素氮水平明顯改善，血紅蛋白、清蛋白水平增高。在前9個(gè)月，隨著患者的尿量逐漸減少，腹透液的劑量未增加，導(dǎo)致總液體清除量減少。我們發(fā)現(xiàn)前9個(gè)月患者的血鈉濃度持續(xù)下降，與透析前比較，透析6個(gè)月和9個(gè)月時(shí)總的液體清除量減少，但平均動(dòng)脈壓仍明顯降低，說明患者嚴(yán)格地限制了水鹽的攝入，使容量得到有效控制。透析12個(gè)月時(shí)，血鈉和平均動(dòng)脈壓輕度升高，其中有3例出現(xiàn)了下肢水腫，說明仍存在容量負(fù)荷增加的現(xiàn)象。為改善容量負(fù)荷，增加了腹透液濃度，所以超濾量、總液體清除量都較前增加，但尿素氮和肌酐的水平隨之升高，血紅蛋白和清蛋白隨之下降，營養(yǎng)狀態(tài)逐漸惡化，可能由于殘腎功能的降低，嚴(yán)格限制水鹽攝入量，容量負(fù)荷有所改善，平均動(dòng)脈壓仍保持正常，再次證實(shí)了水鹽限制控制血壓的有效性［8］。但是，當(dāng)嚴(yán)格限鹽仍不能減輕容量負(fù)荷時(shí)，可增加透析液的濃度，通過增加腹透出超量來增加水分清除，減輕體內(nèi)容量負(fù)荷。這種方法的好處是不需要增加透析劑量及醫(yī)療費(fèi)用，缺點(diǎn)是長期使用高滲透析液可能會(huì)導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能增高，最終致使腹膜超濾能力減退［9］。

3.4 并發(fā)癥的問題 殘腎功能下降、透析劑量不足、飲食攝入減少、水負(fù)荷過重、酸中毒、熱量攝入不足等原因可導(dǎo)致腹膜透析患者營養(yǎng)不良［10］。從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，在透析后3個(gè)月，由于殘腎功能下降，透析劑量未增加，進(jìn)而出現(xiàn)對(duì)溶質(zhì)的清除不足的表現(xiàn)，尿素氮及肌酐水平回升，患者開始出現(xiàn)營養(yǎng)不良。3例患者SGA評(píng)估為B，而1例營養(yǎng)狀態(tài)惡化為C，這些營養(yǎng)不良患者除1例的總熱量為19.7 kcal·kg－1·d－1，可能存在熱量攝入不足外，都有不同程度的水負(fù)荷增加、酸中毒、殘腎功能下降。由于殘腎功能下降，總液體清除減少，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，而透析劑量不能隨之增加可能是出現(xiàn)水負(fù)荷加重、酸中毒、毒素蓄積和營養(yǎng)不良的主要原因。我們發(fā)現(xiàn)12例透析患者在透析剛剛開始的時(shí)候，采用小劑量透析，同時(shí)控制水鹽的攝入以及低蛋白飲食可以起到減輕容量負(fù)荷，降低血壓，改善貧血和營養(yǎng)狀況的作用。如果殘腎功能下降緩慢，這種治療可能會(huì)維持較好的容量及營養(yǎng)狀態(tài)。但是隨著殘腎功能的減退，透析劑量不能相應(yīng)增加，容量負(fù)荷可能會(huì)再次加重，溶質(zhì)的清除不充分，營養(yǎng)狀況可能惡化。本研究還發(fā)現(xiàn)，透析12個(gè)月后8例患者SGA評(píng)估為A，這8例患者中4例尿量超過了1 000 ml，所以良好的營養(yǎng)狀態(tài)可能與殘腎功能有關(guān)。

3.5 醫(yī)療費(fèi)用的問題 國外資料顯示，腹膜透析患者90.9%的費(fèi)用是用于透析和促紅細(xì)胞生成素的使用［11］，在本研究中，透析液和促紅細(xì)胞生成素的費(fèi)用占總費(fèi)用的89.6%。本研究采用低劑量透析，減少了透析液費(fèi)用，所以大大降低了總的治療費(fèi)用。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者，剛開始透析階段，在低蛋白飲食、嚴(yán)格水鹽限制的基礎(chǔ)上，每日2 000～4 000 ml的小劑量腹膜透析，能改善容量負(fù)荷和尿毒癥癥狀，延長患者的壽命，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量，有效節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。但隨著殘腎功能的下降，由于無法相應(yīng)地增加透析劑量而產(chǎn)生透析不充分、酸中毒、容量負(fù)荷加重、營養(yǎng)不良。但對(duì)于這部分經(jīng)濟(jì)困難患者，如果可能應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況間歇少量地增加透析劑量。如每隔1～2天增加1袋透析液，醫(yī)療費(fèi)用每月增加400～600元。但是在該治療過程中需要嚴(yán)格限制飲食蛋白和水鹽的攝入。

本研究結(jié)果顯示，每月促紅細(xì)胞生成素的平均費(fèi)用為(182.4±42.7)元，占總費(fèi)用的6.4%，因此，即使不使用促紅細(xì)胞生成素對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響也不大。而且多項(xiàng)資料顯示，提高血紅蛋白可以有效增加活動(dòng)能力，緩解乏力等尿毒癥癥狀［12－13］，減輕左室肥厚，改善營養(yǎng)狀況，明顯提高生活質(zhì)量，降低住院率，減少醫(yī)療費(fèi)用［14］。患者通過增加透析劑量來改善貧血、增加活動(dòng)能力，緩解癥狀的費(fèi)用要遠(yuǎn)比使用促紅細(xì)胞生成素高。本研究中雖然只有3例患者使用了促紅細(xì)胞生成素，平均血紅蛋白水平最高達(dá) (101.8±27.5)g/L。3例使用促紅細(xì)胞生成素的患者中，2例karnofsky活動(dòng)指數(shù)評(píng)分達(dá)90分，1例恢復(fù)了工作，1例已經(jīng)退休，可以干家務(wù)，照顧孩子，正常參加社會(huì)活動(dòng)，與正常老人一樣地生活。因此，我們認(rèn)為使用促紅細(xì)胞生成素不僅不會(huì)增加成本，而且由于貧血改善，可使患者體力恢復(fù)。本研究的12例患者中，每月總費(fèi)用為 (2 833.3±1 040.8)元，顯著低于國內(nèi)腹膜透析患者的平均醫(yī)療花費(fèi)［15］。由于降低了蛋白攝入量，使患者透析液用量降低，磷結(jié)合劑的使用減少。嚴(yán)格的水鹽限制，使血壓顯著降低，減少了降壓藥的費(fèi)用。由于給予了正確的營養(yǎng)指導(dǎo)，患者從飲食中補(bǔ)充所需的營養(yǎng)物質(zhì) (如鉀、鐵)，所以12例患者中無一例使用口服補(bǔ)鉀藥物，僅1例使用鐵劑，但僅1例患者出現(xiàn)血鉀降低，其他患者血鉀的水平保持正常，血紅蛋白水平最高達(dá) (101.8±27.5)g/L，節(jié)省了補(bǔ)鉀藥物和鐵劑的費(fèi)用［16］。

在本研究中，合作醫(yī)療患者有8例，全自費(fèi)患者4例。參與合作醫(yī)療的腹膜透析患者其報(bào)銷比例為20%～50%，而且必須住院才能報(bào)銷，所以這些患者與全自費(fèi)患者一樣承擔(dān)著沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。平穩(wěn)透析的患者完全可以在門診治療，但為了報(bào)銷而收住院，實(shí)際上是醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，有關(guān)部門應(yīng)對(duì)透析患者采取不同的政策，調(diào)整透析液報(bào)銷比例，使更多的患者能夠從保險(xiǎn)中獲益，同時(shí)也能有效節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用［17］。

小劑量透析法完全改變了傳統(tǒng)的腹膜透析的概念，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難而無法獲得治療的終末期腎衰竭患者，一方面，通過對(duì)患者的教育，讓其真正明白飲食控制的重要性，并掌握一定的疾病自我管理能力;另一方面，在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，在保證能量攝入的基礎(chǔ)上，給予低蛋白飲食，同時(shí)減少透析劑量可最大限度地降低醫(yī)療費(fèi)用［18］。嚴(yán)格的水鹽控制可避免產(chǎn)生容量超負(fù)荷，飲食調(diào)整及一些非藥物治療才能有效節(jié)省患者的開支。在治療過程中，患者的依從性是決定治療成功與否的關(guān)鍵。

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