計春燕，汪 毅，譚詩云，劉 浩

尿毒癥是臨床常見病，可致多種嚴重并發(fā)癥，上消化道出血就是其中之一，可直接導致患者死亡，屬內科急危重癥。因此探討尿毒癥患者并發(fā)上消化出血的預防措施，對改善尿毒癥患者預后具有重要意義。筆者在2008—2010年對早期尿毒癥患者應用埃索美拉唑聯(lián)合無肝素血液透析防治上消化道出血，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準:(1)尿毒癥患者，診斷標準參考文獻 ［1］:血肌酐 ＞707 μmol/L，內生肌酐清除率 ＜10 ml/min，尿素氮＞28.6 mmol/L，伴腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、精神萎靡等尿毒癥癥狀;鉀代謝平衡失調、伴或不伴酸中毒等;(2)入院時無明顯上消化道出血征象。排除標準:既往有消化性潰瘍、肝臟病史及有出血傾向疾病者。

1.2 一般資料 選取2008—2010年在本院就診的尿毒癥患者60例，其中男37例，女23例;平均 (56±14)歲。腎臟原發(fā)病包括:慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病22例，狼瘡性腎炎5例，多囊腎2例，痛風腎1例，腎移植術后1例。用單純隨機抽樣方法將患者分為埃索美拉唑聯(lián)合無肝素血液透析組(治療組，30例)和法莫替丁聯(lián)合無肝素血液透析組 (對照組，30例)。兩組患者的性別構成、年齡、腎功能、凝血酶原時間有均衡性 (見表1)。

為明確患者上消化道出血病因，治療組中有28例患者進行了胃鏡檢查，檢出急性胃黏膜病變23例、胃潰瘍3例、十二指腸球部潰瘍2例;對照組中29例進行了胃鏡檢查，檢出急性胃黏膜病變25例、胃潰瘍1例、十二指腸球部潰瘍3例。兩組患者胃鏡檢查結果比較，差異無統(tǒng)計學意義 (u=393.00，P=0.743)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.3 治療方法 兩組患者入院時均留置胃管，針對癥狀采取相同的綜合基礎治療:根據(jù)病情控制血壓、改善貧血及維持水電解質酸堿平衡等。治療前后監(jiān)測血壓、脈搏、Hb等參數(shù)，觀察胃管引流物、嘔吐物及大便情況，視病情行內鏡檢查明確診斷。治療組給予埃索美拉唑 (阿斯利康制藥有限公司生產)40 mg/次靜脈滴注，2次/d，同時3次/周無肝素血液透析;對照組給予法莫替丁 (武漢福星生物藥業(yè)有限公司)40 mg/次靜脈滴注，2次/d，3次/周無肝素血液透析。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 (1)患者的一般情況和生命體征 (包括意識、脈搏、呼吸、血壓等); (2)嘔血和 (或)便血情況;(3)胃液的量及顏色的變化;(4)每周查2次血、尿常規(guī)及大便隱血試驗、肝腎功能和電解質;(5)測定胃液pH值，分別于給藥后第2、4、6天晨7:30抽取兩組患者胃液測定pH值;(6)詳細詢問是否有不良反應發(fā)生;(7)給藥后14 d復查胃鏡。

1.5 療效判定 (1)顯效:用藥后14 d內無嘔血和 (或)便血，胃鏡顯示潰瘍面愈合或縮小，胃黏膜糜爛灶消失或減小;(2)有效:用藥后14 d內有少量嘔血和 (或)便血，累計出血量＜70 ml; (3)無效:用藥后14 d內有明顯嘔血和(或) 便血，累計出血量≥70 ml［2］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗和非參數(shù)檢驗(Mann－Whitney檢驗);計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后兩組患者的臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義 (u=307.00，P＜0.01，見表2)。

2.2 兩組病死率比較 本研究中6例 (10.0%)患者搶救無效死亡，其中治療組2例 (6.7%)，對照組4例 (13.3%)。在死亡患者中，合并明顯上消化道出血2例 (3.3%)，均為對照組;埃索美拉唑組死亡患者中未發(fā)生上消化道出血，兩組患者病死率比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=8.1857，P＜0.01)。

2.3 兩組胃液pH值測定 兩組患者給藥后第2、4、6天胃液pH值比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01，見表3)。

2.4 兩組不良反應比較 在治療過程中，治療組出現(xiàn)不良反應1例 (3.3%)，表現(xiàn)為頭痛;對照組出現(xiàn)不良反應5例(16.7%)，其中3例轉氨酶一過性輕度升高，2例腹瀉。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=14.6828，P＜0.01)。但兩組患者的不良反應均較輕，不影響繼續(xù)用藥治療，停藥后癥狀消失。此外，兩組患者用藥前后的血常規(guī)、尿常規(guī)均無明顯變化。

表2 兩組患者臨床療效比較 (例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表3 兩組患者治療后胃液pH值比較 (±s)Table 3 Comparison of gastric juice pH between the two groups after the therapy

表3 兩組患者治療后胃液pH值比較 (±s)Table 3 Comparison of gastric juice pH between the two groups after the therapy

組別 例數(shù) 第2天 第4天 第6天30 5.51±0.62 5.78±0.52 6.25±0.58對照組 30 4.06±0.75 4.91±0.84 5.08±0.71 t治療組7.847 5.633 6.415 P值值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

既往研究曾顯示尿毒癥并發(fā)上消化道出血的發(fā)病率約為33.8%［3］，可出現(xiàn)嘔血、黑便等，嚴重者可導致消化道大出血，出血后蛋白質分解代謝增加，使體內尿素氮增多，導致病情加重甚至死亡。另有研究顯示3%～7%的尿毒癥患者死于上消化道大出血［2］。有文獻報道，尿毒癥患者上消化道出血時胃鏡檢查結果多為胃、十二指腸淺表黏膜病變，其次是消化性潰瘍［4］。本研究的觀察結果與此相似，急性胃黏膜病變占84.21%，消化性潰瘍占15.79%。高齡、貧血、凝血功能障礙、腎功能嚴重損害、低鈣、高胃泌素血癥、透析不充分及透析時使用肝素，是導致尿毒癥并發(fā)上消化道出血的危險因素［4－5］。

尿毒癥并發(fā)上消化道出血的發(fā)病機制可能與以下因素相關:尿毒癥毒素對胃腸道的刺激及破壞，造成胃腸黏膜屏障功能下降或直接刺激胃腸黏膜造成彌漫性出血和潰瘍;促胃液素分泌增多，同時在腎臟的降解與排泄均減少，造成蓄積增多，引起胃酸分泌亢進，故易致潰瘍及消化道出血;嚴重貧血及動脈硬化，使胃腸黏膜缺血缺氧加重，影響局部黏膜的血液循環(huán)，降低胃黏膜屏障功能，更易發(fā)生黏膜糜爛及潰瘍;體內毒素增多，影響血小板的聚集、黏附及血小板因子釋放，血小板數(shù)量明顯減少，加上許多凝血因子降低、血液透析時使用肝素;大劑量激素的使用亦可造成胃黏膜損傷等［6－7］。

法莫替丁通過競爭性與壁細胞上的H2受體結合，抑制胃酸分泌，但其抑酸作用有限。埃索美拉唑是一種新型質子泵抑制劑，其抑制胃酸分泌作用強大而持久［8－9］。它是奧美拉唑的S異構體，主要在肝臟內代謝，其藥用機制是通過不可逆地抑制胃內壁細胞H+－K+三磷酸腺苷酶而阻止胃酸的最終分泌［10］，產生顯著的抑酸分泌作用，從而減輕胃黏膜損傷［11］。埃索美拉唑在肝臟的首過效應小，血漿清除率低，使藥物血漿濃度升高，因此藥效持久，有更高的生物利用度［12］。該藥對組胺、五肽胃泌素和刺激迷走神經引起的胃酸分泌均有明顯的抑制作用，對H2受體拮抗劑不能抑制的由二丁基環(huán)腺苷引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用，可有效保持胃內的pH＞6［13］。本研究結果顯示，用藥至第6天，治療組患者胃液pH值已達到 (6.25±0.58)，而對照組為 (5.08±0.71)，說明前者較后者能顯著提高尿毒癥患者胃內pH值，而且作用持久。除此之外，埃索美拉唑還可使體液與血小板誘導的止血發(fā)揮作用。埃索美拉唑可以改善胃黏膜血管的痙攣、增加血流灌注、改善血液循環(huán)，使上皮細胞的代謝功能得以恢復。有文獻報道上消化道出血時體內的止血功能受到影響，血小板聚集及凝血塊形成受抑制，當胃液pH＜5時凝血塊會迅速被消化［14］。只有在胃內pH＞5時，體液和血小板誘導的止血作用才能發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內pH值具有止血作用［15］，而且是治療上消化道出血的關鍵［16］。埃索美拉唑能有效阻止胃酸分泌，降低胃內H+濃度，有利于血凝塊的形成，加速止血，不良反應的發(fā)生率也有所降低。同時，由于尿毒癥自身的特殊性，無肝素血液透析的應用既清除了體內的毒素，又不會增加由肝素導致的出血風險。

綜上所述，尿毒癥并發(fā)上消化道出血屬內科急危重癥，臨床上對于尿毒癥患者在充分進行無肝素血液透析、綜合內科治療的基礎上，早期應用埃索美拉唑，可以提高療效，減少上消化道出血的發(fā)生，并降低死亡率。

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