222042 江蘇省連云港海濱療養(yǎng)院 陳德仁

腦卒中后肩關節(jié)疼痛是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占腦卒中病人的5%～84%[1]。偏癱肩痛可明顯加重病人的整體殘損程度，至少部分阻礙了治療的干預，而一旦出現這個問題將很難治療[2]。筆者近年來嘗試采用自擬身痛逐瘀湯加減內服，配合康復訓練治療腦卒中后肩痛患者35例，效果滿意，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例均為本院住院患者，均符合全國第二次腦血管病學術會議修訂的相關診斷標準[3]，并經頭顱CT證實，隨機分為兩組。治療組35例，男性22例，女性13例；年齡40～76歲，平均(60.70±3.56)歲；腦出血8例，腦梗死27例；合并肩關節(jié)半脫位21例，肩手綜合征13例；病程(33.54±4.12)d。對照組33例，男性19例，女性14例；年齡38～81歲，平均(61.23±3.41)歲；病程(34.07±4.05)d；腦出血11例，腦梗死22例；合并肩關節(jié)半脫位17例，肩手綜合征9例。兩組患者在既往史、并發(fā)癥、頭顱CT診斷比較等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 予自擬中藥身痛逐瘀湯加減內服，方藥組成：羌活10 g，秦艽10 g，細辛5 g，生黃芪30 g，沒藥10 g，香附10 g，當歸 10 g，川芎6 g，桃仁10 g，白芍30 g，蒼術10 g，五靈脂(包)10 g，桂枝10 g，地龍10 g，甘草10 g。水煎，1劑/d，

分

兩次服。加減：陰虛者加麥冬20 g，生熟地各15 g；熱盛者加銀花15 g，連翹10 g，土茯苓30 g；疼痛劇烈者加蜈蚣2條，全蝎10 g。

1.2.2 對照組 生理鹽水250 mL加維腦路通800 mg靜滴，1次/d，芬必得300 mg，口服，2次/d。

1.2.3 康復訓練 兩組在用藥的同時均由專業(yè)康復治療師采用神經肌肉促通技術進行康復訓練及肩關節(jié)松動術治療。

1.2.3.1 軟癱期良肢位的擺放 仰臥位：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕均伸直，掌面向上，手指伸直并分開。健側臥位的姿勢：在患者的胸前放1個枕頭，使患肩前伸，肘伸直，前臂、腕、指關節(jié)伸展放在枕頭上，不能垂腕。患側臥位：患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，將患肩拉出，避免受壓和回縮，手指張開，掌面朝上，1～2 h轉換1次體位。

1.2.3.2 神經促進技術 在軟癱期通過拍打、刷擦法、牽拉擠壓關節(jié)等方法給予刺激以提高肌張力；在痙攣期則利用抗痙攣模式、牽伸法等措施緩解肌張力。

1.2.3.3 肩關節(jié)松動術 患者健側臥位，患側上肢前屈90°，用疊好的被子將其托起，治療師一手托住患者患肢的肩峰，另一只手拇指和食指分開，固定住肩胛下角，兩只手相對用力，緩慢推動肩胛骨旋轉，先順時針旋轉5～10次，然后再逆時針旋轉5～10次。

1.2.3.4 肩關節(jié)滑動 患者仰臥，治療師先將患者肩胛骨向外上方牽拉，一手固定住肩峰，另一只手握住患肢上臂，進行小幅度、緩慢地牽拉、旋轉肩關節(jié)，然后上下相對擠壓肩關節(jié)，每個手法持續(xù)3～5 min，切忌過度用力，治療師要經常提醒患者家屬不要牽拉患者的上肢。

以上治療15 d為1個療程，1個療程結束后休息3 d，再行第2個療程。兩個療程結束后評定療效。

1.3 評定方法 各種評定均由同一治療師于治療前后進行，所有數據均一次采集完成。

1.3.1 疼痛評定 采用肩關節(jié)疼痛積分表[4]，5分：持續(xù)自發(fā)性劇痛，不能活動；4分：自發(fā)性疼痛，觸之劇痛，不能活動；3分：小范圍活動時即出現劇烈疼痛而無法持續(xù)活動；2分：中等范圍活動時出現疼痛，休息后可以緩解；1分：接近全關節(jié)活動范圍的活動時才出現疼痛。

1.3.2 日常生活活動能力測定 采用Barthel指數評價表[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析 數據以均數±標準差表示，兩組數據比較進行t檢驗。

2 治療結果

兩組患者疼痛積分結果(表1)，治療后治療組疼痛積分明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義，P＜0.001。兩組患者Barthel指數結果(表2)，治療后治療組Barthel指數評分明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義，P＜0.001。

表1 兩組患者治療前后的疼痛積分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的疼痛積分比較(±s)

注：t=3.393，P＜0.001

組別 例數 治療前 治療后治療組 35 3.85±1.22 1.14±0.37對照組 33 3.91±1.04 3.21±1.16

表2 兩組治療前后Barthel指數積分比較(±s)

表2 兩組治療前后Barthel指數積分比較(±s)

注：t=3.317，P＜0.001

組別 例數 治療前 治療后治療組 35 47.23±2.14 81.48±3.35對照組 33 46.38±2.23 65.72±3.21

3 討論

腦卒中后肩痛通常發(fā)生在腦卒中后的2～3月，古代中醫(yī)對此病論述不多，散見于“中風”、“痹證”、“偏癱肩”等文中。目前臨床治療上多采用康復、理療、針灸、推拿、封閉等治療方法，由于病因錯綜復雜，治療效果難以令人滿意。復習以往的文獻不難發(fā)現，目前對腦卒中后肩痛的治療更多的是關注于局部，殊不知肩痛是繼發(fā)于腦卒中之后，其發(fā)病與轉歸和腦卒中的病理基礎以及患者的整體功能狀況有著必然的聯系。因此要提高療效腦卒中恢復期的整體治療是關鍵。腦卒中后病情遷延，久臥病榻，久臥傷氣，蓋氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀，且癱瘓一側的上肢活動受限，血液周流不暢，易致血脈瘀阻；《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”?！爸撂撝?，便為容邪之所”(《臨證指南醫(yī)案》)，風寒濕之邪乘虛而入，風、寒、濕、瘀相互膠結，留滯于肩部絡脈，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，致使肩痛纏綿難愈。因此腦卒中后肩痛的病機乃元氣虛于前，風、寒、濕、瘀阻繼于后，屬本虛標實之證，治療當緊扣病機，以黃芪大補元氣，推動血液運行；羌活、秦艽、細辛祛風勝濕止痹痛，當歸、川芎、桃仁、白芍、五靈脂、沒藥、香附活血化瘀理氣止痛，其中川芎為血中氣藥，可引領諸藥入血分，且善行頭面，能載藥直入腦竅；地龍通經活絡，桂枝有溫陽通脈之力，能鼓舞陽氣，推動氣血運行，可以極大地改善病損腦區(qū)的血液供應，疏通肩部經絡，達到緩解肩痛，促進整體功能恢復的目的。方中重用白芍，配伍甘草酸苷化陰，達到緩急解痙之目的。藥理實驗證實白芍、甘草相配有明顯的解痙、鎮(zhèn)痛作用，對肌肉有松弛作用，并且不被新斯的明所拮抗，可強烈抑制乙酰膽堿受體，使膜靜息電位降低突觸后膜對Ca2+/K+通透性降低，阻礙肌細胞膜乙酰膽堿受體之后的鈣離子動態(tài)，對中樞性或末梢性肌肉痙攣及因痙攣而引起的疼痛均有效[6]。

現代康復醫(yī)學認為腦卒中后肩痛的病因主要與肩(盂肱)關節(jié)半脫位、肩胛下肌及胸部肌肉痙攣使肩關節(jié)活動受限、肩手綜合征、肩袖肌損傷、抑郁等直接相關。從本組病例看，肩關節(jié)半脫位占肩痛患者約55.9%，肩手綜合征約占32.4%，因此如何防止肩關節(jié)半脫位和肩手綜合征至關重要。良肢位的擺放可以改善肩關節(jié)半脫位和反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征，通過擠壓肩關節(jié)和拍打肩周肌群以提高肌張力，可預防和治療肩關節(jié)半脫位[7]；關節(jié)松動術可有效地預防和治療肩關節(jié)攣縮和粘連，保持正常肩肱節(jié)律，緩解肩痛，從而促進上肢功能的改善。

[1]Chantraine A，Baribeault A，Uebelhart D，et al.Shoulder pain and dysfunction in hemiplegia：effectsof functionalelectrical stimulation[J].Arch Phys Med Rehabil，1999，80(3)：328-331.

[2]劉雅麗.偏癱后肩痛的原因與治療[J].國外醫(yī)學·物理醫(yī)學與康復學分冊，1999，19(4)：149-151.

[3]王新德.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經精神科雜志，1988，21(1)：60.

[4]陳立典，吳強.康復治療偏癱后肩痛76例[J].福建中醫(yī)藥，2002，33(5)：14-15.

[5]卓大宏.中國康復醫(yī)學[M].北京：華夏出版社，1990：146-147.

[6]蘇巧珍，黃培新.芍藥甘草湯治療肌肉痙攣性疾病臨證集釋[J].中華中醫(yī)藥學刊，2002，20(11)：44，54.

[7]邢曉紅，杜瑩，宋彥軍，等.偏癱患者肩關節(jié)半脫位的早期康復治療[J].中國康復醫(yī)學雜志，2002，17(3)：176-177.