王祖龍，李 暉，孫 紅

（河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，鄭州 450002）

褚玉霞教授系河南省首屆名中醫(yī)、河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)河南省婦科委員會(huì)主任委員，曾任河南中醫(yī)學(xué)院婦科教研室主任，河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科委員會(huì)副主任委員。40余年她全心致力于中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研工作，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，善于診治婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)及各種疑難雜證，療效顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，現(xiàn)采用聚類分析方法將褚?guī)熤委熛日琢鳟a(chǎn)的用藥經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)源于2009年1月 ～2010年6月到褚玉霞教授婦科工作室就診的先兆流產(chǎn)患者。共收集368份資料，其中年齡最小 22歲，最大42歲，平均 28.42歲 ±2.38歲；孕期最短 35d，最長(zhǎng) 86d，平均 46.51±5.67d；病程最短 2d，最長(zhǎng) 18d，平均9.51±3.18d；主要癥狀為陰道出血 301例占81.79％，腹痛兼下墜 283例占 76.90％，腰酸疼痛251例占68.21％。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照樂(lè)杰主編的全國(guó)高校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》制定：停經(jīng)35d以上，尿 HCG陽(yáng)性，出現(xiàn)陰道流血、腰酸疼痛、腹痛或兼下墜中1項(xiàng)以上者；有自然流產(chǎn)史而本次孕后又兼上1項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)者；盆腔 B超及β-HCG確診為宮內(nèi)妊娠活胎；排除“妊娠尿血”、“死胎不下”、“宮外孕”、“葡萄胎”等。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法

建立Epidata 3.0軟件數(shù)據(jù)庫(kù)，收集褚老師治療確診為先兆流產(chǎn)患者的處方及其他資料，將每一味藥作為1個(gè)統(tǒng)計(jì)變量，藥物按有 =1、無(wú) =2賦值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所收集資料，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及頻率描述，計(jì)量資料采用 珋x±s表示，聚類分析采用指標(biāo)聚類分析方法。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)及頻率分析（表1）

表1 藥物頻數(shù)及頻率分析表

2.2 藥物的聚類分析

表2顯示，以篩選的頻率＞10％的27味藥為基礎(chǔ)，將藥物聚為5～12類，結(jié)合臨床情況并征求褚老師意見(jiàn)，取聚9類分析結(jié)果。每一類代表了一種常用藥物組合，9類藥物代表了褚?guī)熤委熛日琢鳟a(chǎn)的用藥規(guī)律，包括補(bǔ)腎、益氣健脾、養(yǎng)血、清熱、止血、理氣、和胃、寧心安神、潤(rùn)腸通便9個(gè)方面。

3 討論

先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血和（或）下腹疼痛，宮口未開(kāi)，胎膜未破，妊娠物尙未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符者；早期先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn)常為停經(jīng)后有早孕反應(yīng)，以后出現(xiàn)陰道少量流血，或時(shí)下時(shí)止，或淋漓不斷、色紅，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，無(wú)腹痛或有輕微下腹脹痛、腰痛及下腹墜脹感。中醫(yī)稱先兆流產(chǎn)為“胎漏，胎動(dòng)不安”，進(jìn)而發(fā)展可有墜胎、小產(chǎn)之虞。如在墜胎或小產(chǎn)之后，下次受孕仍如期而墜，或?qū)以袑覊嬤_(dá) 3次以上者，稱為“滑胎”。

表2 藥物聚類分析表

歷來(lái)醫(yī)家多認(rèn)為先兆流產(chǎn)與脾腎虧虛有關(guān)，吾師褚玉霞教授在借鑒前賢經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為流產(chǎn)的發(fā)生除與脾腎虧虛有關(guān)外，陰虛熱擾而致胎動(dòng)不安亦不容忽視。因孕婦在妊娠期間，陰血下注養(yǎng)胎，機(jī)體處于陰血偏虛、陽(yáng)氣偏旺的特殊生理狀態(tài)，易致熱擾胎動(dòng)而出現(xiàn)各種流產(chǎn)先兆，故認(rèn)為流產(chǎn)的病因主要為“脾腎虧虛，熱擾胎動(dòng)”，而應(yīng)治以“補(bǔ)腎培脾，清熱養(yǎng)陰”之法［2］。

通過(guò)臨床用藥的頻數(shù)及頻率來(lái)看，褚?guī)熤委熛日琢鳟a(chǎn)善于使用舉元煎和壽胎丸，是使用頻率最高的方劑，分別代表著補(bǔ)腎、益氣健脾兩種治法。黃芪、黨參、白術(shù)、續(xù)斷、菟絲子、杜仲、山萸肉、黃芩（炭）、阿膠、枸杞子、砂仁、白芍藥、甘草、蘇梗、旱蓮草、山藥、仙鶴草、炒棗仁等18味使用頻率 ＞30％的藥物也主要?dú)w屬于補(bǔ)腎、益氣健脾、清熱養(yǎng)陰治法中，反映了褚?guī)煛捌⒛I虧虛，熱擾胎動(dòng)”的病機(jī)思想。用聚類分析的方法將9類藥物和其他藥物清晰地區(qū)分開(kāi)來(lái)，代表了褚?guī)熤委熛日琢鳟a(chǎn)的常用藥物群。

第1類屬固腎安胎類，代表藥物為川續(xù)斷、杜仲、菟絲子、山萸肉等。《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蹦I主生殖，腎氣的盛衰是人體生殖、發(fā)育和衰老的根本。先生安胎以補(bǔ)腎為主的思想即源于此，胎元的堅(jiān)固依賴于腎氣的盛衰，安胎重在補(bǔ)腎以固胎元，是以固攝之法制動(dòng)以靜，使之恢復(fù)封藏之功。第2類屬益氣健脾安胎類，代表藥物為黨參（太子參）、黃芪、白術(shù)、升麻、山藥等。先生認(rèn)為滋養(yǎng)胎兒又賴母體后天脾胃生化的氣血。婦人妊娠之后，氣血流注胞宮以養(yǎng)胎，脾健則生化有源，氣血充足以養(yǎng)胎，故有“胎氣系于脾”之說(shuō)。脾氣健運(yùn)則血循常道，氣血充沛，胎有所養(yǎng)，胎元自固。第3類屬養(yǎng)血安胎類，代表藥物為白芍藥、阿膠、熟地黃、枸杞子、山萸肉等。第4類屬清熱安胎類，代表藥物為黃芩、金銀花、龍膽草、茵陳、黃柏、梔子等。先生主張安胎宜養(yǎng)陰清熱。妊娠以后，陰血聚于下以養(yǎng)胎，機(jī)體處于陰血偏虛，陽(yáng)氣偏亢的生理狀態(tài)。妊娠氣血平和則胎安，而熱易動(dòng)血，迫血妄行，并擾動(dòng)沖任、胞宮，從而影響胎元，胎氣易動(dòng)而多墜。先生認(rèn)為清熱的同時(shí)，要兼顧養(yǎng)陰，熱去精藏，以達(dá)保胎之功［3］。第 5類屬止血安胎類，代表藥物為黃芩炭、黑梔子、仙鶴草、旱蓮草、藕節(jié)等。妊娠后陰血易虛，若加出血不止，則胎元易失血養(yǎng)而致胎動(dòng)不安，止血亦即養(yǎng)胎。第6類屬理氣安胎類，代表藥物為蘇梗、陳皮、白芍、甘草。芍藥、甘草合用為芍藥甘草湯，緩解腹痛效果更佳。第7類屬和胃安胎類，代表藥物為砂仁、姜竹茹、生姜、陳皮、豆蔻等。所謂胃不和則胎不安，和胃即可安胎。第8類屬寧心安神類，代表藥物為炒棗仁、遠(yuǎn)志、知母等。褚?guī)熣J(rèn)為保胎方藥配以鎮(zhèn)靜之品，一則可緩解患者緊張情緒，二則因“胞脈者系于心”，“胞脈者系于腎”，心腎交濟(jì)與子宮的藏瀉功能密切相關(guān)，故保胎方藥多用之。第9類屬潤(rùn)腸通便類，代表藥物為炒決明子、肉蓯蓉、火麻仁等，褚?guī)熣J(rèn)為大便不暢易致氣機(jī)失調(diào)而致胎動(dòng)不安，并可加重先兆流產(chǎn)的癥狀，故褚?guī)熢谠\治流產(chǎn)患者時(shí)特別注意孕婦大便情況，若不暢則多用此類藥。

綜上所述，藥物的頻率、頻數(shù)分析及聚類分析方法揭示了褚?guī)熤委熛日琢鳟a(chǎn)的思路及用藥規(guī)律。褚老根據(jù)“補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)陰清熱”的原則，將黨參、白術(shù)、白芍、炙甘草、黃芩、砂仁、川斷、杜仲、枸杞子、菟絲子、阿膠、旱蓮草、仙鶴草組成一方，取名“雙保煎劑”（既保孕婦又保胎兒之意），隨癥加減，靈活應(yīng)用，效若桴鼓。

［1］樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，5：84-85.

［2］褚玉霞，吳 瓊，杜少轅.“雙寶”煎劑治療先兆流產(chǎn)120例臨床觀察［J］. 河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1995，10（2）：24.

［3］郭蘭春.褚玉霞辨治妊娠病學(xué)術(shù)思想探析［J］.遼寧中醫(yī)雜

志，2009，36（7）：1081.