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連續(xù)性腎臟替代治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)誘導透析的研究

2011-09-12 00:52:16王嘉欣楊柏新吉林大學第二醫(yī)院透析中心吉林長春3004
中國老年學雜志 2011年19期
關鍵詞:凈化誘導血液

王嘉欣 賈 冶 楊柏新(吉林大學第二醫(yī)院透析中心,吉林 長春 3004)

慢性腎衰竭終末期有保守療法向穩(wěn)定的維持性透析過渡的一段時期,稱為誘導期,此期的透析稱為誘導透析。此時,透析對病人的身心都有很大的影響,特別是由于體液量、電解質、酸堿平衡及尿毒癥毒素等突然變動,容易出現(xiàn)失衡綜合征、低血壓、出血傾向等并發(fā)癥,而心理上的恐懼也不可忽視〔1〕。連續(xù)性腎臟替代治療技術(Continuous renal replacement theraphy,CRRT)是一組持續(xù)、緩慢清除體內溶質和過多水分治療方式的總稱,主要是血液透析(Hemodilysis,HD)濾過、對流,清除水分與毒素〔2〕。從原理上來看,CRRT血流動力學耐受性好,幾乎不改變血漿滲透壓,很好地控制氮質血癥和酸堿、電解質平衡,快速清除過多液體,容易實行深靜脈營養(yǎng)和靜脈給藥,通過連續(xù)超濾可調節(jié)的余地很大。但是,臨床治療中,由于CRRT治療價格貴、治療時間長、患者依從性相對差,從而導致CRRT治療相對減少。本文對開始接受血液凈化治療的98例患者進行回顧性分析,旨在探討CRRT用于誘導期替代治療的可行性及優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 對象 吉林大學第二醫(yī)院透析中心2009~2010年開始接受血液凈化治療的患者98例,其中男55例,女43例。CRRT組42例,其中≥65歲26例,18~64歲16例。HD組56例,其中≥65歲20例,18~64歲36例。CRRT組老年人比例明顯高于HD組(P<0.05)。

1.2 方法 應用費森尤斯透析器,固定手術人員對慢性腎衰竭患者進行動靜脈內瘺術。首次急需透析患者行中心靜脈置管。CRRT組:入院后首次行CRRT治療10~12 h,第3日行10~12 h;血流速為100~200 ml/min,透析液流速300 ml/min,常規(guī)置換液1~2 L/h;以后為規(guī)律HD。HD組:患者開始接受血液凈化治療前3日為誘導透析,分別為1、2、3 h,第一日為1 h,無肝素,0.5 h沖管一次;第2日為2 h,開始使用低分子肝素,50~100 IU/kg;第3日為3 h。

記錄患者性別、年齡,兩組患者誘導透析前1日、第4日、1 w時尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、甲狀旁腺激素(PTH)、血紅蛋白、總超濾量(TUF)、平均動脈壓(MAP),急性生理學和慢性健康評估Ⅲ(APACHEⅢ)評分〔3〕,治療期間并發(fā)癥(誘導透析期間兩組發(fā)生失衡反應的發(fā)生率)、住院日數(shù)及住院總花費。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料符合正態(tài)分布以±s表示;不符合正態(tài)分布以中位素±四分位數(shù)間距表示;組間均數(shù)符合正態(tài)分布的采用Student-t檢驗,不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,兩組比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者誘導透析前1 d、第4日、1 w時各項指標比較見表1。

2.2 兩組患者誘導期間失衡反應發(fā)生率的比較 兩組患者失衡反應中,低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義,而頭痛和高血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 CRRT組及HD組各指標的比較(±s)

表1 CRRT組及HD組各指標的比較(±s)

與HD組比較:1)P<0.01,2)P<0.05;下表同

指標 組別 透析前1 d 第4日1 w BUN CRRT 47.32±14.54 17.89±8.901)17.56±7.67(mmol/L) HD 43.05±10.20 22.47±7.78 18.89±8.65 Cr CRRT 1 300.67±567.46 436.56±124.341)478.45±103.562)(μmol/L) HD 1 180.43±436.57 507.45±143.78 490.45±143.78血紅蛋白 CRRT 69.59±14.36 72.98±17.74 78.86±16.78(g/L) HD 72.58±13.78 71.78±10.56 75.67±13.86 MAP CRRT 104.78±11.67 103.56±10.78 103.78±9.75(mmHg) HD 107.83±15.23 102.39±14.93 106.38±12.67 PTH CRRT 293.67±387.56 180.46±146.671)200.67±167.781)HD 337.78±389.39 378.67±377.46 328.72±289.78 APACHEⅢ CRRT 46.64±8.78 32.76±8.241) 32.21±8.871)評分 HD 44.66±9.88 38.46±7.64 38.22±7.21總超濾量 CRRT - 9.87±4.671) 14.56±7.781)(L)HD - 6.30±4.32 10.93 ±4.86

表2 兩組患者誘導透析失衡反應的發(fā)生率(n)

2.3 兩組患者住院日數(shù)和住院費用的比較 CRRT組住院時間〔(25.45±13.45)d〕比 HD 組〔(32.42±20.87)d,P=0.045 3〕短,差異有統(tǒng)計學意義;住院花費 CRRT組〔(54 473.85±5 367.85)元〕比HD組〔(48 790.96±2 004.48)元〕高(P<0.01),差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

最近幾年透析患者的年齡漸趨高齡化,尤其老年人多因心衰而接受透析治療,這是老年人透析的特點〔3〕。其原因之一是老化導致心臟儲備功能降低,亦與糖尿病性腎病增多有關,我院CRRT組誘導透析模擬正常人腎小球的濾過原理(血液濾過器),以對流的方式濾過清除血液中的水分和中小分子毒素等,為等滲濾過。為了補償濾出液和電解質,保持體內環(huán)境的平衡,需在濾器前或后補充相應的置換液(模仿腎小管重吸收功能)。其特點是較HD有更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。并采用特級護理,多功能監(jiān)護,每2 h化驗血氣分析,及時調整患者的電解質紊亂〔4〕。

比較兩組透析前各項指標,無明顯差異。而誘導透析結束第4 日時,BUN、Cr、PTH、APACHEⅢ評分〔5〕、超濾量有差異。隨著患者基本狀況的好轉,上訴4項指標較治療前下降,說明CRRT組較HD組療效顯著??紤]因CRRT緩慢、等滲清除體液,有較好的血流動力學穩(wěn)定性,提供較穩(wěn)定的內環(huán)境,使透析時間延長,中分子物質得到很好清除有關。同時CRRT能充分調控體液平衡,保證營養(yǎng)支持需要的大量液體輸入,可較好控制好謝異常;應用高通透性濾器,體液超濾量大,能有效清除體內毒素、炎癥介質,減輕肺間質水腫,清除5-羥色胺、組胺、激肽等,糾正代謝紊亂。充分說明CRRT較HD對于急性、慢性腎衰竭患者可能提供高效、預后良好的誘導透析。

失衡綜合征是透析中或透析結束后不久(一般在24 h內)出現(xiàn)的有腦電圖特征改變、以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征,發(fā)生率約3.4% ~20%。失衡綜合征與透析前血BUN和Cr較高,透析期間使用大面積透析器、血流速度大、透析時間過長及超濾太快有關。其病理生理改變?yōu)槟X實質和腦脊液中代謝產物積蓄、酸中毒而引發(fā)腦水腫。臨床表現(xiàn)為頭痛,惡心,嘔吐,血壓升高,肌肉痙攣,嗜睡,行為異常;嚴重者可出現(xiàn)驚厥,癲癇樣發(fā)作,甚至昏迷死亡。IDH是HD過程中常見的急性并發(fā)癥之一,在HD過程中IDH的發(fā)生率為20% ~30%〔6〕。IDH是指患者在HD過程中收縮壓下降20 mmHg,或MAP下降10 mmHg且伴有臨床癥狀〔7〕。有失衡反應中CRRT組比HD組IDH、肌肉痙攣、惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)明顯減少。老年人由于心輸出量隨增齡而降低,調節(jié)功能亦減退,失衡反應的發(fā)生例數(shù)亦高于中青年人〔8〕。比較兩組采取不同方法誘導透析患者的不良反應,可以看出CRRT組在誘導期的應用對于病人的血流動力學影響較小,適當給予支持療法,失衡反應發(fā)生率更要低。CRRT能為老年患者提供一個平穩(wěn)、安全的誘導透析過程。

綜上所述,在患者進入誘導期時,CRRT代替?zhèn)鹘y(tǒng)HD能給患者尤其是老年患者提供一個高效、預后良好、平穩(wěn)、安全的血液凈化過程。

1 梅長林,葉朝陽,趙學智.實用透析手冊〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:15-31.

2 Kanter J,Puerta MC,Crarcia RP,et al.On-line sequential hemodiafiltration(HDF-OL-S):a new therapeutic option〔J〕.Nefrologia,2008;28:433-8.

3 鈴木晴.老年人透析〔J〕.國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊,1988;9(2):78-9.

4 王國紅,湯亞芬.老年病人誘導透析對失衡綜合癥防治的作用〔J〕.護士進修雜志,2004;19(11):1023-4.

5 Knaus WA,Wagner DP,Draper EA,et al.The APACHEⅢ prognostic system:risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults〔J〕.Chest,1991;100:1619-36.

6 劉 虹,劉伏友.可調鈉血液透析對透析低血壓的預防作用〔J〕.中國血液凈化,2002;(8):21-3.

7 陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:3.

8 丁 虹.血液透析低血壓的發(fā)生機制〔J〕.醫(yī)學綜述,2000;6(2):91-3.

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