蔡政 萬(wàn)里新 管培杰 古莉

肝臟惡性腫瘤(MHC)惡性度高、發(fā)展迅速、肝儲(chǔ)備功能差、病死率高，其有多發(fā)和肝內(nèi)播散傾向，或病灶鄰近大血管、膽管等，僅少數(shù)患者可以手術(shù)。對(duì)不能手術(shù)的MHC，采用消融治療是較理想的一種方法。消融是指在影像引導(dǎo)下局部直接滅活腫瘤的一種方法，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)高齡、有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的MHC患者來(lái)說(shuō)，尤其適合［1]。臨床以射頻消融(RFA)、無(wú)水乙醇注射(PEI)應(yīng)用較為廣泛。本研究通過(guò)對(duì)比MHC患者采用RFA及PEl治療的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥，探討RFA和PEI的優(yōu)勢(shì)及缺陷，為合理應(yīng)用不同消融方法治療MHC提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2008年8月至2011年8月76例MHC患者共98個(gè)病灶施行消融治療，男40例，女36例，年齡26～78歲，平均47歲;原發(fā)性肝癌48例，肝轉(zhuǎn)移癌28例(結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移13例，胃癌肝轉(zhuǎn)移9例，卵巢癌肝轉(zhuǎn)移6例)。直徑＜3 c m腫瘤26個(gè)，直徑3～5 c m腫瘤48個(gè)，直徑5～8 c m腫瘤24個(gè)。所有患者不適宜行手術(shù)或不同意手術(shù)治療。觀察各組患者治療前及治療后1個(gè)月增強(qiáng)CT變化，了解腫瘤消融率，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及1、2年生存率。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、病毒學(xué)、瘤標(biāo)和(或)治療前穿刺病理診斷為肝臟惡性腫瘤。②直徑≤8 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的多發(fā)結(jié)節(jié)(3個(gè)以內(nèi))，無(wú)血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③肝功能Child-Paugh A或B級(jí)，無(wú)嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏?。不愿接受手術(shù)的MHC及臨近大血管或膽管的MHC。④術(shù)后復(fù)發(fā)或中晚期癌等不能手術(shù)切除的MHC。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Paugh C級(jí)。腫瘤呈浸潤(rùn)狀。近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血。合并門脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓。合并膽道感染。不可糾正的凝血功能障礙。頑固性大量腹水。主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭。

1.2方法 治療設(shè)備與藥物：本研究采用北京博萊德公司RFA-I型多極射頻腫瘤消融系統(tǒng)。射頻電極采用RFA-1312型多極射頻腫瘤消融電極。影像引導(dǎo)設(shè)備采用GE公司Light speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。PEI組采用醫(yī)用無(wú)水乙醇與碘化油按10∶1比例制成的混合液。穿刺注液針采用日本TSK規(guī)格為16～21 G的穿刺針。治療過(guò)程：RFA治療時(shí)，CT引導(dǎo)下把射頻電極穿入肝臟腫瘤深面，張開電極，采用自動(dòng)模式消融，退針時(shí)采用電凝模式。腫瘤消融范圍不足時(shí)采用多點(diǎn)重疊消融。PEI時(shí)，經(jīng)皮穿刺肝腫瘤，向瘤內(nèi)勻速注入無(wú)水乙醇與碘化油混合液，根據(jù)藥物彌散和腫瘤大小情況注藥，每次注藥后均應(yīng)行CT掃描，消融范圍不足時(shí)采用多點(diǎn)注藥。兩組病例消融范圍力求包括0.5 cm的癌旁正常肝組織。

1.3療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)CT了解腫瘤消融(complete ablation，CR)效果，獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無(wú)血供。若消融不完全，即刻補(bǔ)充治療。觀察治療后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1治療效果 術(shù)后1月行增強(qiáng)CT了解腫瘤消融效果。RFA組病灶完全消融38例(88.4%)。PEI組完全消融23例(69.7%)。余病例獲得部分消融。腫瘤消融率RFA組高于PEI組(P＜ 0.05)，見表1。

表1 兩組患者射頻消融和無(wú)水乙醇注射后的近期療效觀察(例，%)

2.2生存率 術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，兩組共17例死亡。死亡原因包括多器官功能衰竭(8例)，肝功能衰竭(5例)，上消化道出血(3例)，肝破裂(1例)。全組病例無(wú)死于消融并發(fā)癥者，2年生存率RFA組高于PEI組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者射頻與無(wú)水乙醇注射后1、2年生存率比較(例，%)

2.3治療安全性 兩組均無(wú)死于消融并發(fā)癥病例。62例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，58例轉(zhuǎn)氨酶升高(轉(zhuǎn)氨酶升高兩倍左右)，38例出現(xiàn)疼痛，26例出現(xiàn)不同程度的肝被膜下出血，20例出現(xiàn)惡心、嘔吐等，經(jīng)休息及對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

MHC患者由于腫瘤發(fā)展快，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高等因素，患者不易接受手術(shù)。近年來(lái)，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞，經(jīng)皮瘤體內(nèi)化學(xué)消融和射頻消融等微創(chuàng)手段的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，高效、安全、微創(chuàng)，在提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面起到了很好作用［2]。PEI具有創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單，易于開展，費(fèi)用低廉，患者更易接受等，在我國(guó)已開展較長(zhǎng)時(shí)間。其原理是利用高濃度乙醇迅速使細(xì)胞脫水和蛋白質(zhì)變性而發(fā)生凝固壞死，癌周血管完全閉塞，繼而引起癌組織缺血壞死、纖維形成［3]。近年來(lái)RFA在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其原理是射頻波通過(guò)電極針使其周圍組織的極性分子和離子振動(dòng)，摩擦，繼而轉(zhuǎn)化為熱能。熱能隨時(shí)間逐漸向外傳導(dǎo)，使腫瘤組織及周圍的實(shí)質(zhì)組織細(xì)胞發(fā)生不可逆的熱凝固變性，壞死，同時(shí)腫瘤周圍血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，不能繼續(xù)向腫瘤供血和防止腫瘤轉(zhuǎn)移。PEI和RFA各自具有不同的特點(diǎn)，根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)治療方式，對(duì)減少并發(fā)癥、取得最佳療效具有重要意義。本研究顯示RFA與PEl組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有報(bào)道顯示當(dāng)腫瘤位于肝包膜下、膽管旁時(shí)，RFA治療后患者可能出現(xiàn)包膜下血腫、破裂、膽漏等并發(fā)癥［4]。且腫瘤位于大血管、膽管旁時(shí)，由于血流帶走熱量，導(dǎo)致消融不完全。我們對(duì)RFA組患者術(shù)后一月復(fù)查增強(qiáng)CT，腫瘤消融率高于PEI組。此外患者術(shù)后2年生存率RFA組高于PEI組。分析PEI消融率低于RFA的原因：乙醇的組織滲透性受腫瘤組織的不均一性影響，擴(kuò)散滲透不一致;周圍組織被乙醇凝固后形成硬殼，阻礙乙醇進(jìn)一步滲透;乙醇消融后針道無(wú)法消融，可能出現(xiàn)針道播散。

對(duì)于MHC的治療，RFA臨床療效優(yōu)于PEI;但位于肝臟表面、靠近大血管、膽管的MHC，以PEI較為安全。

［1]N'Kontchou G，Mahamoudi A，Aout M，et al.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma：Long-term results and prognostic factors in 235 Western patients with cirrhosis．Hepatology，2009，50(5)：1475-1483．

［2]張福君，吳沛宏，趙明，等.肝動(dòng)脈栓塞化療后射頻消融聯(lián)合酒精消融對(duì)原發(fā)性肝癌的療效評(píng)價(jià)．中華腫瘤雜志，2005，27(4)：248-250．

［3]Danla M，Sporea I，Sirli R，et al.Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of hepatocarcinoma results obtained from a series of 88 cases．Gastrointestin Liver Dis，2009，18(3)：317-322．

［4]Jiang HC，Liu LX，Piao DX，et al.Clinical short-term results of radiofrequency ablation in liver cancers．World J Gastroenterol，2002，8(4)：624-630．