袁永集

（婁底市第三人民醫(yī)院，湖南 婁底 417500）

成人股骨缺血性壞死是臨床骨科一種較為嚴(yán)重的疾病，重者可致殘，輕者影響患者生活質(zhì)量，給患者及家人和社會造成很大困擾。很多原因均可引發(fā)該病，如先天發(fā)育不良、骨折、長期大量飲酒等，該病嚴(yán)重影響患者的身體活動能力，給患者生活造成極大不便和痛苦，是目前骨科治療中的一個難題[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指的是用人工股骨頭和髖臼假體替代已經(jīng)被破壞的髖關(guān)節(jié)的手術(shù)方式，它可以改善患者關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量有所提高，目前臨床應(yīng)用廣泛[2]。我們通過對患者身體情況、股骨頭壞死類型、疾病所處時期等情況綜合考慮，對72例股骨老年股骨缺血性壞死晚期患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2005年11月至2008年11月，婁底市第三人民醫(yī)院收治了200例成人股骨缺血性壞死患者，患者基本情況為：男性148例，女性52例，36～45歲患者55例，46～60歲患者70例，60歲以上患者75例，其中66例患者被診斷為酒精性股骨頭缺血性壞死，80例患者為股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫臼致股骨缺血性壞死，52例患者為皮質(zhì)類固醇應(yīng)用性股骨頭缺血性壞死，2例患者為不明原因的股骨缺血性壞死，單側(cè)股骨頭壞死125例。雙側(cè)股骨頭壞死75例。

1.2 方法

根據(jù)患者的年齡、股骨頭壞死類型、疾病所處時期，我們按照青壯年早期股骨頭壞死采用非手術(shù)治療和姑息性手術(shù)治療為主，晚期老年患者采用全髖置換術(shù)進(jìn)行治療為主。

1.2.1 全髖置換術(shù)治療方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，90°側(cè)臥位。取改良Hardinge入路，即以股骨大轉(zhuǎn)子為中心作髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口，近側(cè)長度約為遠(yuǎn)側(cè)的2倍。沿切口方向切開闊筋膜，劈開臀中肌中前1/3交界區(qū)大轉(zhuǎn)子止點處并填塞紗墊止血，應(yīng)避免將臀中肌向近側(cè)分離太遠(yuǎn)，以防損傷臀上神經(jīng)。于股骨外側(cè)起點處切開股外側(cè)肌并連同臀中肌前側(cè)止點向前游離翻開，邊外旋髖關(guān)節(jié)邊使用電刀行骨膜下剝離，直至完全暴露轉(zhuǎn)子間區(qū)、變形股骨頭和髖臼。屈曲、內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)將股骨頭脫位。行股骨頸截骨術(shù)，徹底切除病變滑膜組織及增生肥厚關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層部分。使用髖臼銼逐級磨銼髖臼，直至軟骨下骨呈均勻點狀出血，但應(yīng)始終保（15±10）°的前傾角和（40±10）°的外展角。選用比髖臼銼尺寸大2mm的非骨水泥型髖臼假體。股骨近端擴髓后，選擇并安裝非骨水泥型或骨水泥型股骨柄假體。試模并安裝股骨頭假體。復(fù)位人工關(guān)節(jié)后屈髖屈膝＞90°、內(nèi)旋和外旋均45°無脫位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管?？p合關(guān)節(jié)囊、臀中肌及股外側(cè)肌等，關(guān)閉切口。

1.2.2 圍手術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)檢查同單側(cè)股骨頭缺血性壞死，利用模板初定雙側(cè)假體型號。術(shù)前≥1d開始應(yīng)用抗生素。

1.2.3 術(shù)后處理

全髖置換術(shù)患者術(shù)后易并發(fā)深靜脈栓塞及發(fā)生股骨頭脫位。護理人員應(yīng)遵照醫(yī)囑給予患者足夠的液體，使患者的血液黏度降低，防止血液濃縮。術(shù)后護理人員要注意觀察患者雙下肢是否等長，是否出現(xiàn)皮膚發(fā)紅狀況，是否出現(xiàn)循環(huán)障礙跡象；觀察患者皮膚溫度是否正常、手術(shù)部位是否平整光滑，有無異物突出感或者條索感；詢問患者感覺以及疼痛情況，觀察患者術(shù)側(cè)是否出現(xiàn)腫脹。囑患者采取適當(dāng)?shù)捏w位。術(shù)后3d可以知道患者行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，活動量及時間以不引起明顯疼痛為宜，可隨著時間的推移，指導(dǎo)患者逐漸增大活動范圍；術(shù)后7d患者可以半臥位坐起，膝關(guān)節(jié)可完全屈曲伸展，可以進(jìn)行＜90°髖關(guān)節(jié)屈曲；術(shù)后5周患者可以進(jìn)行CPM功能鍛煉，做屈臂、伸膝練習(xí)，每天做俯臥2～3次，每次持續(xù)時間以30min為宜。出院時囑患者堅持正確的鍛煉方式，增加活動量要循序漸進(jìn)，避免過激。

1.2.4 療效及并發(fā)癥的統(tǒng)計

術(shù)后3個月和6個月進(jìn)行Harris全髖關(guān)節(jié)評分以及并發(fā)癥統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，且以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間3.7～5.4h，平均4.8h，術(shù)中出血580～1250mL，平均770mL，術(shù)中輸血800～1400mL，平均1140mL。X線平片示假體位置良好。

2.1 患者術(shù)前和術(shù)后Harris全髖關(guān)節(jié)評分

由表1可以看出，患者術(shù)前術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能評分差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后Harris全髖關(guān)節(jié)評分

2.2 并發(fā)癥

見表2。

表2 患者并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

成人股骨缺血性壞死的致病原因非常多，臨床對于這種病的治療應(yīng)根據(jù)患者的自身情況、股骨頭壞死種類、疾病所處時期選擇合宜的方法進(jìn)行治療。目前，成人股骨缺血性壞死的治療方法主要有非手術(shù)治療、姑息性手術(shù)治療、全髖置換術(shù)3種方式，不同的治療方法適合不同的患者情況[3]。按照股骨頭壞死全髖置換術(shù)的治療指南，年齡＜50歲、早期或者體弱多病、糖尿病患者等不適合采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床以非手術(shù)治療或者姑息性手術(shù)治療為主。針對適合采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，采用其治療可以有效地緩解髖關(guān)節(jié)損傷所致的疼痛以及功能障礙，提高患肢功能，改善患者生存質(zhì)量。

盡管全髖置換術(shù)治療股骨頭缺血性壞死是一種較成熟的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)，但仍是創(chuàng)傷較大的選擇性手術(shù)。應(yīng)與麻醉師共同綜合評估患者的一般狀況、肝腎功能、心肺功能及水與電解質(zhì)平衡情況等。技術(shù)要點：①手術(shù)組人員應(yīng)具備完善的手術(shù)技能且配合默契，盡量縮短手術(shù)時間；②戴雪松等[4]認(rèn)為外展角最好不超過55°，以使股骨頭中心位移方向基本指向內(nèi)上方；③最近的資料顯示非骨水泥型股骨頭缺血性壞死在年輕患者中更有優(yōu)勢，術(shù)后髖關(guān)節(jié)滿意度優(yōu)于骨水泥型[5]。由于ANFH患者相對較年輕，大部分均選用非骨水泥型的髖臼和股骨柄假體，本組23例46髖（92%）。對于年齡較大、骨質(zhì)疏松明顯者則選用骨水泥型股骨柄假體；④直接外側(cè)切口行首次THA手術(shù)可降低術(shù)后脫位[4]，改良Hardinge入路保留了臀中肌和股外側(cè)肌功能的完整性，操作相對簡單且破壞性較小。本組在（40±10）°范圍確定雙側(cè)外展角，減少了髖臼假體的異常應(yīng)力，保持了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；⑤拉鉤位置不當(dāng)、螺釘固定髖臼位置不當(dāng)均可損傷坐骨神經(jīng)（SN）[6]，故手術(shù)應(yīng)快中求穩(wěn)，嚴(yán)格操作規(guī)程。

臨床采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭缺血性壞死術(shù)后的常見并發(fā)癥有：深部靜脈栓塞、術(shù)后感染、人工骨周圍骨溶解、低血壓、假體脫位等。這些并發(fā)癥的產(chǎn)生和患者自身身體狀況、所用假體材料、術(shù)后護理、術(shù)后患者功能鍛煉等有較大關(guān)系。人工髖關(guān)節(jié)是由人工髖臼和人工股骨頭組成，隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)已由最初的金屬材料發(fā)展成了現(xiàn)在的超高分子聚乙烯材料，大大減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是假體周圍骨溶解的問題仍然存在，國內(nèi)外學(xué)者曾嘗試過采用高絞聯(lián)聚乙烯金屬、氧化鋁陶瓷和陶瓷等三種材料組合成關(guān)節(jié)面材料，希望藉此達(dá)到減少或者消除人工髖關(guān)節(jié)和人體骨頭間產(chǎn)生的聚乙烯磨損顆粒，能從源頭上防止骨溶解的產(chǎn)生，但是經(jīng)過臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，這些材料的使用的確可以減少骨溶解的產(chǎn)生，但是距離徹底消除骨溶解并發(fā)癥的產(chǎn)生還存在較大的差距。術(shù)后合宜的護理和早期功能鍛煉指導(dǎo)可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，患者術(shù)后早期活動可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。通過醫(yī)護人員對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可以使患者循序漸進(jìn)、科學(xué)的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，達(dá)到關(guān)節(jié)重建的目的[7]。

總之，臨床治療股骨缺血性壞死首先要根據(jù)患者的自身實際情況及不同的股骨缺血性壞死類型選擇適宜的方法進(jìn)行治療，術(shù)后要進(jìn)行合宜的護理和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可以使患者取得較好的近期治療效果及遠(yuǎn)期康復(fù)效果。

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[4]戴雪松,嚴(yán)世貴,何榮新,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的髖臼外展角和磨損的關(guān)系[J].中華骨科雜志,2002,22(5)：257.

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