馬曉丹，馬 堅(jiān)，譚慧卿，王 怡，付彥偉

（大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

早產(chǎn)兒腦損傷磁共振檢查臨床分析

馬曉丹，馬 堅(jiān)，譚慧卿，王 怡，付彥偉

（大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

目的：了解早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率及探討磁共振檢查對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的診斷價(jià)值。方法：對(duì)我院住院早產(chǎn)兒130例在生后1周內(nèi)行頭顱磁共振檢查。結(jié)果：早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率為63.8%，以出血性病灶較多見(jiàn)（29.2%），其次為出血合并缺血性病灶（24.6%）。彌散加權(quán)成像對(duì)腦白質(zhì)損傷較敏感，磁敏感加權(quán)成像對(duì)出血較敏感。結(jié)論：磁共振檢查對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的診斷提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

早產(chǎn)兒；腦損傷；磁共振；臨床分析

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡＜37周的新生兒，不論出生體重。隨著新生兒醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步，尤其是重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒得以存活，但早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率越來(lái)越高，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。為早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦損傷，及時(shí)合理治療，以減少后遺癥，我科對(duì)住院早產(chǎn)兒進(jìn)行頭顱磁共振檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年8月住院早產(chǎn)兒130例，有明顯窒息史25例，105例無(wú)明顯窒息史，均行頭顱磁共振檢查，檢查時(shí)間為生后3~7 d，其中男64例，女66例。胎齡＜32周19例，～34周30例，～37周81例，平均（34±1.8）周。出生體重：＜1 000 g 4例，～1 500 g 20例，～2 000 g 46例，～2 500 g 51例，～3 000 g 9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 無(wú)特異性表現(xiàn)，表現(xiàn)為：反應(yīng)低下、哭聲低弱、喂養(yǎng)困難、繼發(fā)性呼吸暫停、自發(fā)動(dòng)作減少、肌張力低下、原始反射減弱或消失等，上述表現(xiàn)單獨(dú)或同時(shí)存在。

1.3 檢查方法 患兒在掃描前半小時(shí)靜注苯巴比妥鈉10～20 mg/kg，或10%水合氯醛0.5～1 mL/kg灌腸，讓患兒處于睡眠狀態(tài)并監(jiān)視其心率變化。飛利浦Intera1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，相控陣頭線圈完成MR掃描。常規(guī)做軸位T1（T1WI）、（T2WI）、彌散加權(quán)成像（DWI）和磁敏感加權(quán)成像（SWI），矢狀位T1WI像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件行卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 磁共振檢查結(jié)果 130例除1例腦發(fā)育不良外，83例存在腦損傷（占63.8%），其中出血性病灶38例（占29.2%），出血合并缺血灶32例（占24.6%），缺血性病灶15例（占11.5%），腦損傷部位見(jiàn)表1。

表1 腦損傷部位和病灶數(shù)

從表1可見(jiàn)：腦損傷部位以蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見(jiàn)，其次為腦白質(zhì)損傷，生發(fā)基質(zhì)和腦室內(nèi)出血亦不少見(jiàn)。

2.2 不同掃描系列對(duì)病灶檢出情況 見(jiàn)表2、3。

表2 T1WI、T2WI、DWI序列對(duì)缺血性病灶檢出個(gè)數(shù)比較

從表2可見(jiàn)，DWI對(duì)缺血性病灶檢出率最高。

表3 T1WI、T2WI、DWI、SWI序列對(duì)出血性病灶檢出個(gè)數(shù)比較

從表3可見(jiàn)，SWI對(duì)出血性病灶檢出率最高，其次為T(mén)1WI。

2.3 圍產(chǎn)因素與早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的關(guān)系 見(jiàn)表4。

從表4可見(jiàn)：腦損傷的發(fā)生與孕周、出生體重、窒息史有關(guān)（P＜0.05），而與胎膜早破、妊高癥發(fā)生的相關(guān)程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 圍產(chǎn)因素與早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的關(guān)系

3 討論

隨著產(chǎn)科和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒及低體重兒得以存活，但伴隨著腦損傷的問(wèn)題也日益增多，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。提高早產(chǎn)兒存活率，同時(shí)改善其生存質(zhì)量，是當(dāng)前圍生醫(yī)學(xué)努力的方向。早產(chǎn)兒腦損傷早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此需要借助于影像學(xué)檢查。超聲便于床旁操作、無(wú)創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)，但仍有其局限性，24 h內(nèi)的急性病變，其敏感度僅30.5%。超聲不能對(duì)整個(gè)腦部進(jìn)行掃描，而且腦白質(zhì)非囊性的膠質(zhì)細(xì)胞增生和點(diǎn)狀出血的漏診率較高〔1〕。CT檢查對(duì)顱內(nèi)出血早期雖然敏感，但對(duì)早產(chǎn)兒缺氧缺血性損傷病灶的檢出結(jié)果欠可靠。通常，臨床上以頭顱CT腦白質(zhì)低密度作為“腦水腫”，即作為診斷缺氧缺血性病灶的重要依據(jù)。而早產(chǎn)兒，尤其胎齡＜35周者，腦組織本身含水量較高、腦髓鞘化不完全及缺乏髓鞘形成等原因，正常情況下頭顱CT掃描腦白質(zhì)常呈低密度改變，因此，頭顱CT顯示腦組織低密度不能作為早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦損傷的診斷依據(jù)〔2〕。因此，對(duì)于早產(chǎn)兒腦損傷病灶的檢出，B超和CT檢查都不敏感。

磁共振檢查具有無(wú)放射損傷、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，為了早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦損傷的病灶及范圍，我們對(duì)我院住院早產(chǎn)兒130例在生后1周內(nèi)行頭顱磁共振檢查，結(jié)果顯示：早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率高達(dá)63.8%，腦損傷類型以出血性損傷較多見(jiàn)，占29.2%。出血合并缺血性損傷占24.6%，單純?nèi)毖該p傷占11.5%。腦損傷部位以蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見(jiàn)，占27.3%，其次為腦白質(zhì)損傷，占23.3%，生發(fā)基質(zhì)和腦室內(nèi)出血占18.6%。原因可能為：早產(chǎn)兒存在不成熟的胚胎生發(fā)基質(zhì)和不成熟的脈絡(luò)叢毛細(xì)血管網(wǎng)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不成熟，當(dāng)缺氧、酸中毒、血壓不穩(wěn)定、腦血流突然增加或降低、腦靜脈壓增高等均可引起該基質(zhì)破裂，而發(fā)生顱內(nèi)出血。早產(chǎn)兒由于腦發(fā)育不成熟，深層腦白質(zhì)中深穿支動(dòng)脈、室管膜下動(dòng)脈的吻合支較少，存在血管分水嶺，一旦發(fā)生缺氧缺血或灌注量減低，半卵圓中心、側(cè)腦室旁等深層腦白質(zhì)常發(fā)生局灶性腦白質(zhì)損傷。本組病例結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒腦損傷類型以出血較多見(jiàn)，出血合并缺血也不少見(jiàn)，這為治療方案的選擇提供依據(jù)。

由于MRI有極好的分辨率，對(duì)腦灰白質(zhì)的分辨異常清晰，不僅能清楚顯示顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，腦實(shí)質(zhì)及基底節(jié)區(qū)損傷，腦室周圍白質(zhì)軟化和腦髓鞘化的過(guò)程等〔3〕，而且能發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀出血的精確部位、大小。據(jù)最新美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)新生兒神經(jīng)影像指南〔4〕中提及，早產(chǎn)兒在生后第1周進(jìn)行磁共振檢查較B超更易探查到白質(zhì)損傷、出血性損傷及更多或廣泛性囊腔損傷。DWI是一種新的功能成像方法，主要反映細(xì)胞內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，當(dāng)腦組織受累，尤其是局灶性腦白質(zhì)損傷早期，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)毒性水腫時(shí)，該區(qū)域的水分子即出現(xiàn)擴(kuò)散受限，損傷后不到3 h即出現(xiàn)高信號(hào)，DWI比常規(guī)MRI能更早地顯示早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷〔5〕。我們?cè)诔Ｒ?guī)的T1WI、T2WI掃描基礎(chǔ)上加作DWI，使病灶的檢出數(shù)明顯增加，本組病例DWI共檢出缺血性病灶62個(gè)，而常規(guī)的T1WI和T2WI僅檢出病灶分別為46和30個(gè)，說(shuō)明DWI對(duì)缺血灶的檢出率高于常規(guī)掃描。對(duì)于顱內(nèi)出血的早期診斷，一般認(rèn)為，CT是顱內(nèi)出血的首選影像學(xué)檢查方法，然而，對(duì)于顱內(nèi)微小出血，CT檢查往往提供的信息有限，不利于早期診斷及鑒別診斷，以致于延誤病情。文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕，SWI能夠比其他常規(guī)序列更敏感地顯示出血，甚至是微小出血，在出血2.5 h內(nèi)就可以顯示出血灶，CT不能發(fā)現(xiàn)的微量出血也可以顯示。我們?cè)诔Ｒ?guī)掃描的基礎(chǔ)上，加作SWI掃描，本組病例顯示：SWI發(fā)現(xiàn)的腦出血病灶數(shù)量達(dá)88個(gè)，相比T1WI、T2WI、DWI發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量?jī)H分別為40、28和19個(gè)明顯增多。結(jié)果表明，SWI在顯示各期腦出血病變的大小、范圍及邊界都較T1WI、T2WI和DWI序列清晰明顯，對(duì)于顱內(nèi)微小出血有著更高的檢出率。故DWI聯(lián)合SWI掃描能更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦損傷的病灶。我們通過(guò)對(duì)130例早產(chǎn)兒MRI檢查發(fā)現(xiàn)，MRI能準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦損傷的病灶，能準(zhǔn)確的區(qū)分是早產(chǎn)兒腦損傷的病灶還是正常發(fā)育過(guò)程。因此，MRI為臨床醫(yī)生對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的診斷提供了較好的影像學(xué)依據(jù)。

本組資料還顯示：早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生與孕周、出生體重、窒息缺氧史有關(guān)（P＜0.05），孕周越小、體重越低，腦損傷的發(fā)生率越高，有窒息缺氧史的腦損傷發(fā)生率較高。這與阮珊三等〔7〕報(bào)道相似。因此，對(duì)早產(chǎn)兒，尤其是胎齡＜32周的極低體重兒，進(jìn)行常規(guī)磁共振檢查，配合DWI及SWI系列掃描可增加病灶的檢出率，為早期準(zhǔn)確診斷早產(chǎn)兒腦損傷提供了新途徑，也為治療方案及預(yù)后評(píng)估提供更準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

〔1〕段洋，毛健，富建華，等.以磁共振成像診斷早產(chǎn)兒腦損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素的回顧性分析〔J〕.中國(guó)循證兒科雜志，2007，2（6）：431.

〔2〕常立文，劉敬，李文斌.早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦損傷診斷與分度探討〔J〕.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2007，9（4）：295.

〔3〕Keeney SE，Adcock EW，Mc Ardle C B.Prospective observation of 100 high-risk neonates by high-field（1.5tesla）magnetic resonance imaging of the central nervous system II lesions associated with hypoxic ischemic encephalopathy〔J〕.Pediatric，1991，87（4）：431-438.

〔4〕陳惠金.美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)新生兒神經(jīng)影像指南〔J〕.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（2）：157－160.

〔5〕李玉華.早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦損傷的CT與磁共振診斷〔J〕.小兒急救醫(yī)學(xué)，2004，11（4）：214.

〔6〕鐘鏡聯(lián)，洪國(guó)斌，梁碧玲，等.磁敏感成像在顱內(nèi)微小出血診斷中的應(yīng)用探討〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（4）：507-509.

〔7〕阮珊三，劉維民，馬金鳳，等.早產(chǎn)兒腦損傷225例超聲診斷及高危因素分析〔J〕.臨床兒科雜志，2009，27（4）：380.

（責(zé)任編輯 張 煥）

Clinical A nalysis of MRI in P remature I nfantsw ith B rain I njury

MA Xiaodan,MA Jian,TAN Huiqing,WANG Yi,FU Yanwei
（People's Hospital of YuxiCity,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:To investigate the incidence and diagnostic value of MRI in premature infants with brain damage.Method:One hundred and thirty cases of premature infants'brains were detected by MRIwithin one week after their birth.ResultsThe incidence of brain lesion in premature infantswas 63.8%,ofwhich hemorrhage wasmuch higher with an incident rate of 29.2%,and hemorrhage and ischemic lesion was the second with an incident rate of 24.6%.DWIwasmore sensitive to whitematter damage,and SWIwas sensitive to hemorrhagic focus.ConclusionMRI provided an accurate imaging for brain damage diagnosis in premature infants.

premature infants;brain damage;MRI;clinic analysis

R72

B

1672-2345（2011）02-0080-03

2010-12-07

馬曉丹，副主任醫(yī)師，主要從事兒科疾病，新生兒疾病研究.