石浪滔，蔣 林，蔣成明，向偉能，周 赟，唐 燁

（長沙市第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 長沙 410005）

經(jīng)后路全脊椎切除重建術(shù)是目前公認(rèn)的治療腰椎腫瘤的一種有效方法[1]，在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出全脊椎整塊切除重建術(shù)(TES)能更好地降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，理由是保證足夠的外科邊界的脊椎腫瘤整塊切除，減少了腫瘤細(xì)胞的播散機(jī)會[2-5]。對這些術(shù)式，我們都進(jìn)行了運(yùn)用，部分病例成功行整塊病椎切除，部分病例因出血多、操作難度大仍只能作分塊全病椎切除。所有患者都獲得了較為滿意的近期療效，無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)期療效還需繼續(xù)隨訪。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年1月～2010年6月，共10例腰椎腫瘤患者接受了后路一期全脊椎切除重建術(shù)。其中男6例，女4例，年齡16～73歲。臨床表現(xiàn)均有腰背部疼痛癥狀，進(jìn)行性加重的單或雙側(cè)下肢麻木、乏力，3例出現(xiàn)不能行走，1例大小便失禁，體查有病椎部壓叩痛，2例后突畸形，術(shù)前均有程度不一的神經(jīng)根痛和/或不全癱表現(xiàn)，下肢肌力Ⅱ-Ⅳ級。經(jīng)X線平片、CT、MRI檢查，都有椎體溶骨性破壞，均為單節(jié)段椎體累及，根據(jù)影像顯示的腫瘤侵犯范圍進(jìn)行Tomita脊柱腫瘤外科分期，2例病變局限于椎體(間室內(nèi))，8例侵犯至椎管內(nèi)或椎旁(間室外)，其中2型2例，3型1例，4型4例，5型2例，6型1例。全身骨掃描未見其他骨骼受累。病理診斷未明者，術(shù)前在CT誘導(dǎo)下經(jīng)椎弓根穿刺活檢明確診斷，原發(fā)性腫瘤6例，其中骨巨細(xì)胞瘤4例，尤文肉瘤1例，神經(jīng)鞘膜瘤1例，轉(zhuǎn)移性腫瘤4例，其中消化道轉(zhuǎn)移性腺癌3例、腎透明細(xì)胞癌1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理

常規(guī)全身檢查排除肝、肺等重要臟器轉(zhuǎn)移。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，選擇原發(fā)性腫瘤患者和孤立性轉(zhuǎn)移瘤患者，存在挽救脊髓神經(jīng)功能的急迫性，評估患者至少術(shù)后能存活1年以上。對全身情況欠佳者給予支持治療以提高手術(shù)耐受性。有條件盡量術(shù)前介入行腫瘤血管造影，同時行血管栓塞，以減少術(shù)中出血，本組3例進(jìn)行了腫瘤血管栓塞。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)均取后正中切口入路，以病椎為中心，充分暴露病椎及病椎上下各1～2個椎節(jié)的椎板和關(guān)節(jié)突，并于病椎上下各1～2個椎節(jié)的椎弓根安置4或8枚椎弓根螺釘。采用上下各1個椎節(jié)4枚椎弓根螺釘固定時，置釘要略超出椎體前方骨皮質(zhì)而達(dá)到雙皮質(zhì)固定的目的，增加螺釘穩(wěn)定性。對病椎附件無累及的病例可分塊切除椎板和上下關(guān)節(jié)突，對附件有累及的病例在截斷雙側(cè)椎弓根后整塊切除椎板附件，椎弓根斷面立即以骨蠟封閉，注意無瘤技術(shù)操作以及保護(hù)脊髓和神經(jīng)根。觀察病椎上下椎間盤及椎體兩側(cè)組織侵犯情況，如為Ⅳ型以下未擴(kuò)散到周圍軟組織可作骨膜下剝離，顯露病椎和上下椎兩側(cè)及前方，如為Ⅴ型以上，顯露從病椎上下正常椎開始逐步至病椎，沿病變組織外側(cè)作分離，盡量獲得外科邊界切緣以利整塊切除。當(dāng)病椎與周圍組織完全分離后，預(yù)彎固定棒連接一側(cè)椎弓根螺釘并固定，以保持切除病變椎體時脊柱的穩(wěn)定，以弧形骨刀繞脊髓前方，從遠(yuǎn)離病椎端切斷病椎上下椎間盤及前、后縱韌帶，若病椎與硬膜有粘連予以輕柔剝離，將整塊分離的游離病椎從側(cè)方旋轉(zhuǎn)取出。操作過程中要特別注意保護(hù)周邊大血管、脊髓神經(jīng)等重要組織。如果在作整塊切除時出血量大、因病灶太大等原因操作非常困難，為縮短手術(shù)時間、減少出血，避免重要組織損傷，保證手術(shù)安全，不強(qiáng)求整塊切除。分塊切除操作相對易化、快速、安全，脊髓和神經(jīng)根損傷風(fēng)險小，缺點(diǎn)是手術(shù)野易被腫瘤細(xì)胞污染而導(dǎo)致播散，因此要特別注意無瘤技術(shù)，盡量分大塊作邊緣切除，及時抽吸，巧用紗布墊發(fā)揮其隔離作用，既保護(hù)周邊重要組織，又可減少腫瘤細(xì)胞播散，還可以壓迫止血，切除病椎后用蒸餾水浸泡傷口2～3 min以滅活瘤細(xì)胞，清理上下椎至終板骨質(zhì)，測量上下椎體間距，選擇合適長度鈦網(wǎng)，其內(nèi)充填自體髂骨、人工骨或骨水泥，置于上下椎體間。緊固一端釘棒連接，適度加壓后再緊固另一端釘棒連接，使置入的鈦網(wǎng)嵌緊。注意保持脊髓在松弛狀態(tài)，重建腰椎前、后柱矢狀面穩(wěn)定性和生理曲度，放置引流，關(guān)閉切口。

1.2.3 輔助治療

術(shù)后根據(jù)腫瘤的病理性質(zhì)給予及時有效的輔助治療，如全身化療、局部化療、放療等手段，以提高療效，避免腫瘤復(fù)發(fā)。重建未達(dá)骨性融合等情況下可穿戴支具保護(hù)脊柱穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前及術(shù)后6個月時評估患者局部疼痛和神經(jīng)功能恢復(fù)情況，疼痛采用VAS評分，神經(jīng)功能采用Frankel分級進(jìn)行評定。隨訪中定期復(fù)查X線片及CT、MRI，觀察腫瘤是否局部復(fù)發(fā)、植骨融合及脊柱穩(wěn)定性情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況及預(yù)后結(jié)果

本組10例腰椎腫瘤患者Tomita分期2-6型，術(shù)前3例行腫瘤血管栓塞，手術(shù)時間190～380 min，平均255 min，失血量2500～9000 mL，平均4560 mL。3例采用了整塊切除方式。未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根及重要血管損傷等相關(guān)并發(fā)癥。隨訪6～36月，平均24.6月。術(shù)后近期療效較滿意，局部疼痛和神經(jīng)癥狀有不同程度恢復(fù)和改善，VAS疼痛評分術(shù)前平均8.4分，術(shù)后6月時平均2.3分，平均下降6.1分。術(shù)前有神經(jīng)根癥狀者術(shù)后6月均基本消失，有脊髓功能障礙者1例由Frankel B級恢復(fù)至C級，1例由B級至D級，其余均恢復(fù)至E級。1例消化道轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后18個月因多器官轉(zhuǎn)移功能衰竭死亡，1例腎透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌患者局部復(fù)發(fā)并其他節(jié)段多處轉(zhuǎn)移，帶瘤生存，其他末次隨診時局部無腫瘤復(fù)發(fā)，X線片示植骨生長良好、大部分融合，無重建椎前后柱松動、移位、失穩(wěn)等現(xiàn)象。見表1。

表1 10例后路一期腰椎腫瘤全脊柱切除患者情況

2.2 典型病例影像學(xué)

從圖1可見，術(shù)前X線可見L2椎體骨質(zhì)破壞；圖2顯示，術(shù)前CT顯示骨質(zhì)破壞已突破椎體間室壁，累及一側(cè)椎弓根；圖3、4可見，術(shù)前MRI可見骨質(zhì)破壞，病灶向周圍生長并椎管內(nèi)占位，對脊髓硬膜囊產(chǎn)生壓迫；圖5顯示，術(shù)前血管造影可見腫瘤血管非常豐富；圖6中可見術(shù)前行腫瘤血管栓塞后腫瘤血管濃影消失；全脊椎切除、鈦網(wǎng)內(nèi)植骨重建、少節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后X線顯示病灶已清除，內(nèi)固定牢固，結(jié)果見圖7；從圖8可見，術(shù)后6月X線示重建椎穩(wěn)定、植骨生長良好且部分融合，無局部復(fù)發(fā)征象。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

3 討論

腰椎腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩大類，原發(fā)性腫瘤多發(fā)于年輕人，而轉(zhuǎn)移性多發(fā)于老年人，其中原發(fā)性腫瘤和孤立性轉(zhuǎn)移腫瘤患者具備手術(shù)適應(yīng)征。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，對這類腰椎腫瘤患者的治療，已經(jīng)形成手術(shù)徹底切除腫瘤、環(huán)脊髓硬膜減壓、重建脊柱穩(wěn)定性的基本治療原則[6]。

術(shù)式選擇和術(shù)中應(yīng)注意的問題：全脊椎切除分為分塊切除術(shù)(piecemeal resection)和 TES，TES是由Tomita首先報告后獲較多學(xué)者認(rèn)同的一種術(shù)式，由于每個椎節(jié)是一個獨(dú)立的解剖學(xué)間室，可作為阻擋腫瘤生長的屏障,完整病椎整塊切除較大可能獲得邊緣性甚至廣泛外科邊界，并最大可能減少腫瘤對周圍組織的污染，在徹底切除腫瘤和預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢[6]，本組3例患者行了TES，術(shù)中整塊切除病椎，使瘤細(xì)胞污染術(shù)野的機(jī)會大大降低，較大可能地防止了腫瘤播散，得到滿意療效，是比較理想的術(shù)式。不過筆者同時認(rèn)為，可以追求但不可強(qiáng)求每例患者均行TES，因?yàn)榧棺档慕馄侍攸c(diǎn)決定其很難整塊切除，有人認(rèn)為只能盡量行整塊切除，因?yàn)橐Ａ艏顾杌蛏窠?jīng)根時很難完成手術(shù)，而仍需作分塊切除或廣泛刮除[7]。TES手術(shù)操作難度大，創(chuàng)傷相對較大，失血較多，需具體分析個例的耐受性、腫瘤范圍和大小、出血量和血源準(zhǔn)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素靈活運(yùn)用，對整塊切除操作難以順利完成而出血量極大、腫瘤深度軟組織浸潤、對大血管、脊髓等重要組織產(chǎn)生較大損傷風(fēng)險、極易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況下，仍應(yīng)選擇分塊切除。切除時盡量分大塊作邊緣切除，用好紗布墊隔離、抽吸器及時抽吸、注意無瘤技術(shù)操作、腫瘤切除后以蒸餾水浸泡傷口是防止腫瘤污染播散的重要手段。出血量大是腰椎腫瘤手術(shù)的一大難題，影響操作并對患者生命帶來很大風(fēng)險，術(shù)前作腫瘤血管造影并栓塞，可明顯減少術(shù)中出血量，為操作提供較清晰視野，本組有3例術(shù)前行了腫瘤血管栓塞，術(shù)中出血量相對較少。有人認(rèn)為術(shù)前選擇性腰動脈栓塞可有效減少術(shù)中出血，提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)危險性[8]。

重建方式選擇方面爭論較多。有學(xué)者通過尸體標(biāo)本的穩(wěn)定性測試，認(rèn)為前方人工椎體+后方椎弓根釘棒系統(tǒng)、前方人工椎體、鋼板+后方椎弓根釘棒系統(tǒng)、前方骨水泥-螺釘復(fù)合體+后方椎弓根釘棒系統(tǒng)固定三者穩(wěn)定性無明顯差異[9]。有學(xué)者認(rèn)為由于一期后路全脊椎切除不能同時在前方進(jìn)行固定，為加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，多采用病椎上下多節(jié)段椎弓根螺釘固定，以上下各兩個節(jié)段固定較多[4]，本組有3例只在病椎上下各一個節(jié)段固定，所置入椎弓根釘要求略超出椎體前緣骨皮質(zhì)，達(dá)到雙皮質(zhì)固定從而加強(qiáng)了穩(wěn)定性，術(shù)后固定效果良好，未發(fā)生脊柱失穩(wěn)，這樣減少了固定節(jié)段，可減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血，保留更多的運(yùn)動單元，還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前柱重建一般以鈦網(wǎng)+植骨或鈦網(wǎng)+骨水泥，一般年輕患者、良性或低度惡性患者以鈦網(wǎng)+植骨，以求骨性融合。而對老年轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性程度高、預(yù)期壽命不會很長對遠(yuǎn)期穩(wěn)定性要求不高者可以鈦網(wǎng)+骨水泥重建，可避免取自體骨的創(chuàng)傷，還可利用骨水泥的熱釋放和細(xì)胞毒作用對瘤細(xì)胞產(chǎn)生一定殺滅作用，破壞局部神經(jīng)末梢產(chǎn)生止痛效果。本組內(nèi)固定均無松動，包括病椎上下僅單節(jié)段固定者，均獲得穩(wěn)定的重建。

本組10例患者均獲得較滿意的近期療效，疼痛癥狀明顯緩解，脊髓神經(jīng)功能有較大程度改善。除術(shù)中大失血外無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。雖然1例轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后18月死亡，但改善了其生活質(zhì)量，1例腎透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌術(shù)后12月局部復(fù)發(fā)并有其他節(jié)段轉(zhuǎn)移，短期生活質(zhì)量也得到改善。其余患者末次隨訪時未見局部腫瘤復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為爭取無瘤手術(shù)切緣的全脊椎整塊切除、分塊切除方式中注意無瘤操作技術(shù)，是避免腫瘤局部復(fù)發(fā)的重要因素，配合及時有效的輔助治療如全身化療、局部化療、放療等，可提高療效。

總之，一期后路全脊椎切除重建術(shù)，是一種治療腰椎腫瘤可行的有效方法，具體切除術(shù)式、重建方式等選擇要根據(jù)病例特點(diǎn)、醫(yī)療條件、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素靈活運(yùn)用，不斷總結(jié)、發(fā)展，以進(jìn)一步提高療效。

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