韓晟，張銘，王錦偉，邵慶東，蔡宏偉

第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 a.信息科；b.醫(yī)教部；c.院務(wù)部，陜西 西安710032

基于“軍衛(wèi)一號”的醫(yī)保住院患者結(jié)算軟件的設(shè)計(jì)與開發(fā)

韓晟a，張銘b，王錦偉c，邵慶東a，蔡宏偉a

第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 a.信息科；b.醫(yī)教部；c.院務(wù)部，陜西 西安710032

基于醫(yī)院“軍衛(wèi)一號”的Oracle數(shù)據(jù)庫，利用PowerBuilder工具開發(fā)了適合我院的醫(yī)保住院患者結(jié)算軟件。實(shí)際使用證明該系統(tǒng)能夠滿足財(cái)務(wù)部門提高醫(yī)保結(jié)算效率和準(zhǔn)確率的要求，已成為我院建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分。

“軍衛(wèi)一號”；HIS； 醫(yī)療保險

目前在我國幾乎所有的軍隊(duì)醫(yī)院都安裝使用了“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)。該套系統(tǒng)功能強(qiáng)大，是非常優(yōu)秀的HIS系統(tǒng)平臺之一。由于各個醫(yī)院的流程和管理存在差別，很多醫(yī)院都在該系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了二次開發(fā)，使之能夠更好地服務(wù)于醫(yī)療和管理工作[1]。近年來，隨著我國社會醫(yī)療保障制度改革的不斷深化，各地醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。自2007年我院使用“軍衛(wèi)一號”以來，由于缺乏相應(yīng)的結(jié)算軟件，醫(yī)保結(jié)算一直依靠手工計(jì)算。這不但增加了工作人員的勞動強(qiáng)度，而且效率低下、錯誤率較高。特別是近年來，隨著醫(yī)保的日益普及，入院的醫(yī)?；颊弑壤絹碓酱螅止そY(jié)算已經(jīng)完全不能滿足需求，嚴(yán)重影響了患者的出院時間，給醫(yī)院和患者都帶來了極大的不便[2-4]。所以，迫切需要開發(fā)一套適合我院的醫(yī)保結(jié)算軟件。

1 系統(tǒng)分析與設(shè)計(jì)

系統(tǒng)設(shè)計(jì)的原則是“快捷”、“準(zhǔn)確”，且不影響系統(tǒng)中其他模塊的運(yùn)行[5-6]。要求能直接根據(jù)出院患者的ID號列出患者的費(fèi)用清單并自動審核，會計(jì)能夠?qū)ψ詣訉徍私Y(jié)果進(jìn)行手工調(diào)整。在費(fèi)用明細(xì)審核完畢后，能夠根據(jù)患者的醫(yī)保類型及人員類別直接算出患者自付部分和醫(yī)保支付部分并形成表格打印。

1.1 系統(tǒng)分析

根據(jù)省、市醫(yī)保的結(jié)算方法，藥品分為甲類、乙類和自費(fèi)三種，而乙類藥又分為自付10%、20%和30%三種；多數(shù)檢查是醫(yī)保支付，但有個別檢查是自費(fèi)或部分支付項(xiàng)目；手術(shù)、治療等項(xiàng)目也有具體規(guī)定。另外，根據(jù)患者的身份和工作狀態(tài)，起付線的標(biāo)準(zhǔn)也有區(qū)別，而且根據(jù)進(jìn)入醫(yī)保部分的金額數(shù)目，在不同級別有不同的自付比例。因?yàn)楹怂惴椒ū容^復(fù)雜，所以必須在HIS數(shù)據(jù)庫中定義相關(guān)的字典以便日后靈活修改。

同樣是因?yàn)楹怂惴绞降膹?fù)雜性，并且后續(xù)所有的計(jì)算都是建立在費(fèi)用明細(xì)審核的基礎(chǔ)上，所以，患者費(fèi)用明細(xì)的審核是最重要的一環(huán)，是正確結(jié)算的基礎(chǔ)。這要求程序必須具備審核患者費(fèi)用明細(xì)的功能。同時，為了提高工作效率，系統(tǒng)首先具備自動審核的功能，其次，把審核的結(jié)果顯示出來并且具備人工檢查和修改的功能。

計(jì)算是關(guān)鍵的一步，在字典定義和費(fèi)用審核的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保結(jié)算規(guī)則進(jìn)行計(jì)算，并按照上報要求打印表格。在這個環(huán)節(jié)中，需要修改的是人員類型，因?yàn)槿藛T類型能夠直接影響結(jié)算結(jié)果，所以在計(jì)算前需要選擇患者的人員分類。

1.2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

根據(jù)實(shí)際需求，系統(tǒng)設(shè)計(jì)了醫(yī)保種類字典，定義了甲乙類型及自付比例。起付線字典，定義人員類別及起付線；醫(yī)保階段支付字典，定義不同金額的報銷比例；人員類別字典，定義相關(guān)人員類別信息。此外，在系統(tǒng)的價表字典中增加兩個字段，分別定義該品種的省、市醫(yī)保類別。

為方便使用，需要設(shè)計(jì)用來修改各種字典的模塊、查詢患者費(fèi)用模塊、修改價表醫(yī)保類別模塊、醫(yī)保計(jì)算模塊等功能。其中查詢患者費(fèi)用模塊不但能查詢患者的費(fèi)用明細(xì)，而且還必須在每項(xiàng)費(fèi)用中體現(xiàn)出項(xiàng)目的醫(yī)保類型，并且能夠調(diào)整修改，使其同時具備費(fèi)用審核的功能。計(jì)算模塊應(yīng)根據(jù)醫(yī)保類別的不同，單獨(dú)設(shè)計(jì)界面，這樣能夠方便使用者區(qū)分醫(yī)保類別，特別是在計(jì)算模塊的表單上進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷牟⒅苯哟蛴〕梢?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)表單。圖1顯示了醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)基本模塊之間的關(guān)系。

圖 1 醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)基本模塊示意圖

在網(wǎng)絡(luò)設(shè)置方面，合理規(guī)劃虛擬局域網(wǎng)(VLAN)，使用VLAN技術(shù)，不僅能夠隔離廣播、提高網(wǎng)絡(luò)速度，還能加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和方便管理。特別是財(cái)務(wù)管理部門的工作性質(zhì)決定了其數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)安全的重要性。所以，把醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)單獨(dú)劃分為一個VLAN，這樣不但能從網(wǎng)絡(luò)層面保證其安全性，而且也有利于今后結(jié)算點(diǎn)的擴(kuò)展。

客戶與數(shù)據(jù)庫的聯(lián)系結(jié)構(gòu)主要有兩種方式，即C/S(Clients/Server)和B/S(Brower/Server)。C/S是客戶機(jī)服務(wù)器結(jié)構(gòu)，每個客戶機(jī)都必須安裝客戶端軟件，客戶端軟件直接跟數(shù)據(jù)庫連接，根據(jù)預(yù)先編制的程序讀寫數(shù)據(jù)庫中的內(nèi)容。C/S的優(yōu)點(diǎn)是能充分發(fā)揮客戶端PC的處理能力，很多工作可以在客戶端處理后再提交給服務(wù)器。對應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)就是客戶端響應(yīng)速度快。B/S結(jié)構(gòu)，即瀏覽器/服務(wù)器結(jié)構(gòu)，是隨著Internet技術(shù)的興起，對C/S結(jié)構(gòu)的一種變化或者改進(jìn)的結(jié)構(gòu)。在這種結(jié)構(gòu)下，用戶界面完全通過WWW瀏覽器實(shí)現(xiàn)，一部分事務(wù)邏輯在前端實(shí)現(xiàn)，但是主要事務(wù)邏輯在服務(wù)器端實(shí)現(xiàn)，形成所謂三層結(jié)構(gòu)。B/S結(jié)構(gòu)主要是利用了不斷成熟的WWW瀏覽器技術(shù)，結(jié)合瀏覽器的多種Script語言(VBScript、JavaScript…)和ActiveX技術(shù)。用通用瀏覽器就實(shí)現(xiàn)了原來需要復(fù)雜專用軟件才能實(shí)現(xiàn)的強(qiáng)大功能，并節(jié)約了開發(fā)成本，是一種全新的軟件系統(tǒng)構(gòu)造技術(shù)。其最大的優(yōu)點(diǎn)是便于維護(hù)，修改和升級方便[5-6]。根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)的特點(diǎn)，醫(yī)保結(jié)算點(diǎn)應(yīng)使用地點(diǎn)固定，輸入輸出較頻繁且要求數(shù)據(jù)庫反應(yīng)快的系統(tǒng)，所以系統(tǒng)采用C/S結(jié)構(gòu)比較合理。

程序開發(fā)采用Power Builder(PB)工具。因?yàn)镻B是功能強(qiáng)大、靈活的數(shù)據(jù)庫開發(fā)工具，尤其適合開發(fā)C/S結(jié)構(gòu)的程序。在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的開發(fā)中，大量使用PB的數(shù)據(jù)窗口技術(shù)，這樣做可以提高開發(fā)效率，使開發(fā)人員能夠把精力更多的投入程序的功能方面。

2 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

根據(jù)會計(jì)審核結(jié)算的工作流程，程序應(yīng)先調(diào)出患者費(fèi)用進(jìn)行審核，審核完畢后進(jìn)入計(jì)算模塊，最后保存和打印結(jié)果（如圖2所示）。會計(jì)首先判斷患者醫(yī)保類別，根據(jù)不同的醫(yī)保類別進(jìn)入不同的審核程序；在審核結(jié)束后進(jìn)入相應(yīng)的計(jì)算模塊，檢查無誤后打印審核結(jié)果。

圖 2 醫(yī)保審核、結(jié)算流程

系統(tǒng)最復(fù)雜的部分是計(jì)算模塊。因?yàn)獒t(yī)保政策的計(jì)算方式較為復(fù)雜，必須完全掌握醫(yī)保政策，特別是掌握了結(jié)算方面的所有細(xì)節(jié)才有可能編制出正確的計(jì)算程序。在這部分的計(jì)算中，大量使用了PB的數(shù)據(jù)窗口技術(shù)[7-8]。把患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)全部調(diào)入到客戶機(jī)的數(shù)據(jù)窗口中，復(fù)雜的計(jì)算和調(diào)用全部利用數(shù)據(jù)窗口在本機(jī)進(jìn)行。這樣不但計(jì)算速度快，而且對服務(wù)器的影響最小。下面以市醫(yī)保的計(jì)算為例，簡要說明其計(jì)算流程（如圖3所示）。首先得到必要的參數(shù)信息，如患者的工作狀態(tài)、本年度住院次數(shù)等。得到參數(shù)后進(jìn)行初步計(jì)算，因?yàn)樵谇耙徊揭呀?jīng)對患者費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行過審核，所以初步計(jì)算的目的是把患者明細(xì)數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行計(jì)算，根據(jù)審核的結(jié)果計(jì)算出每一項(xiàng)自費(fèi)部分和統(tǒng)籌部分并分別進(jìn)行累加。計(jì)算流程將患者費(fèi)用分為手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、超范圍服務(wù)費(fèi)和治療費(fèi)。這樣分類的原因是不同類別費(fèi)用的醫(yī)保計(jì)算方式不同，所以必須分類計(jì)算。初步計(jì)算后，進(jìn)入統(tǒng)籌計(jì)算階段，首先得到起付線，判斷進(jìn)入統(tǒng)籌的金額是否大于起付線，如果大于則繼續(xù)計(jì)算，如果小于則直接計(jì)算結(jié)果。其次，把進(jìn)入統(tǒng)籌計(jì)算的金額進(jìn)行分層計(jì)算，按照分層字典中政策規(guī)定的百分比對進(jìn)入統(tǒng)籌部分的數(shù)額計(jì)算，再計(jì)算出醫(yī)保支付部分和自付部分。最后，把所有計(jì)算結(jié)果進(jìn)行累加，得到最終患者自付金額和醫(yī)保支付金額。

圖 3 市醫(yī)保計(jì)算流程

審核完畢后進(jìn)入計(jì)算界面（如圖4所示）。在這個窗口中，會計(jì)可以對參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，然后進(jìn)行計(jì)算。這種設(shè)計(jì)非常直觀，而且打印效果與屏幕所見完全一致，使得會計(jì)如同在制式表格上操作一樣。

圖 4 計(jì)算部分的界面

3 結(jié)果

該系統(tǒng)運(yùn)行后受到住院部財(cái)務(wù)人員的好評，極大地提高了財(cái)務(wù)人員的工作效率，并大大減少了患者等待結(jié)算的時間，提高了醫(yī)院的周轉(zhuǎn)速度，方便了工作人員和患者。目前系統(tǒng)運(yùn)行已經(jīng)超過兩年，沒有出現(xiàn)任何問題。該系統(tǒng)還能進(jìn)一步擴(kuò)展，可以結(jié)合觸摸屏讓廣大患者能在結(jié)算后查詢結(jié)算明細(xì)，進(jìn)一步了解醫(yī)保結(jié)算細(xì)節(jié)。這不但有利于提升醫(yī)院信息化水平，減輕醫(yī)護(hù)人員對患者解釋的壓力，而且使醫(yī)院的服務(wù)提升到更高的層次，更好地為患者服務(wù)。

4 討論

住院患者醫(yī)療保險的審核結(jié)算系統(tǒng)的開發(fā)，是建立在我國醫(yī)療保險日益普及，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的實(shí)際工作需求背景之下的。所有的功能和界面設(shè)計(jì)都充分考慮了實(shí)際操作者的需要，并經(jīng)反復(fù)交流修改而定型的。在開發(fā)過程中，最重要的一點(diǎn)是開發(fā)人員必須全面了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，制定出相應(yīng)的結(jié)算方法。即開發(fā)人員必須充分了解用戶需求和工作細(xì)節(jié)。只有這樣，才能開發(fā)出具有生命力和實(shí)用性強(qiáng)的軟件。

系統(tǒng)的審核階段對于多數(shù)醫(yī)保政策是通用的，區(qū)別在于不同醫(yī)保的計(jì)算方式存在差異。本系統(tǒng)目前設(shè)計(jì)了陜西省醫(yī)保、西安市醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的計(jì)算項(xiàng)目，還可以根據(jù)政策的變化增加新的醫(yī)保種類，具有較大的擴(kuò)展空間。另外，系統(tǒng)保存了已完成核算的患者數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院調(diào)查和統(tǒng)計(jì)本院醫(yī)保結(jié)算情況。

關(guān)于政策性的規(guī)定，在本系統(tǒng)中全部都定義為字典保存在數(shù)據(jù)庫中，并專門設(shè)計(jì)了用戶修改界面。這有利于當(dāng)政策調(diào)整時，系統(tǒng)能夠通過簡單的設(shè)置完成修改，避免了重新修改程序造成工作延誤和不必要的工作量[9]。

[1]郭曉軍,劉建平.基于“軍衛(wèi)一號”的門診醫(yī)保管理系統(tǒng)的研制與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,(11):30.

[2]袁姍.HIS系統(tǒng)與合肥市醫(yī)保接口的實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008,29(12):48.

[3]黃衛(wèi)平,等.我院排隊(duì)叫號管理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口的實(shí)現(xiàn)[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2010,25(5):42-43.

[4]徐青龍.現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算政策下醫(yī)院面臨的問題及對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管,2009,20(2):74-75.

[5]曾險,陳利學(xué),何鐘隱.分布式“醫(yī)保結(jié)算接口信息系統(tǒng)軟件”的應(yīng)用研究[J].電子測量與儀器學(xué)報,2003,17(4):72-75.

[6]林濟(jì)南,陳立新,尚建松.醫(yī)保病人住院綜合信息查詢統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2006,27(12):46-47.

[7]西蒙與舒斯特國際出版公司.Edward Honour.ORACLE開發(fā)人員指南[M].譯友翻譯組,譯.北京:機(jī)械工業(yè)出版社,1998.

[8]蔡毅,鄧格林,李宏偉,等.PowerBuilder9.0進(jìn)階開發(fā)篇[M].北京:清華大學(xué)出版社,2003.

[9]劉志敏,等.“軍字一號”數(shù)據(jù)庫的連接模式選擇[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008,23(5):29-31.

Design and Construction of Final Estimate Program for Patients with Medicare Based on No.1 Military System

HAN Shenga, ZHANG Mingb,WANG Jin-weic, SHAO Qingdonga, CAI Hong-weia
a.Information Department; b.Administration of Clinical Research and Teaching; c.Finance Department,Stomatological College, Fourth Military Medical University, Xi'an Shaanxi 710032, China

TP311.52

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.01.017

1674-1633(2011)01-0056-03

2010-08-25

2010-09-15

作者郵箱：hansheng@fmmu.edu.cn

Abstract:It has become a tough work for the accountant to final estimate the patient with medicare because of the rapid development of medicare and the complex computing method of final estimate. We solved the problem by designing an program baseed on our hospital information system (HIS) with the tools PowerBuider. It has been proved in practice that the program can meet the requirements of accountants .It has became an imported part for building digital hospital .

Key words:No.1 military project; HIS; medicare