胡愛平

（上海交通大學醫(yī)學院 上海 200240）

國家基本藥物劑量規(guī)格分析與思考

胡愛平

（上海交通大學醫(yī)學院 上海 200240）

建議以“統(tǒng)一度量衡”的管理理念，從國家基本藥物目錄著手，規(guī)范藥品的劑量規(guī)格品，依靠臨床醫(yī)學和藥學專家的智慧，在遴選和調(diào)整基本藥物目錄時，按照國外常用的“推薦日劑量”的劑量、規(guī)格和療程，遴選最佳的日劑量規(guī)格品；減少藥品的劑量規(guī)格品數(shù)量，推動藥品生產(chǎn)和銷售企業(yè)兼并重組；對常用藥品采取大劑量規(guī)格包裝，以節(jié)約成本，降低價格。

國家基本藥物；減少劑量規(guī)格品；建議

20世紀70年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了基本藥物的概念，得到了世界各國廣泛認可。我國是最早接受WHO基本藥物概念的國家之一，并在80年代制定了第一版國家基本藥物目錄，在國家衛(wèi)生政策與醫(yī)療保障政策中發(fā)揮了重要的作用。第七版國家基本藥物目錄（2009年版，基層醫(yī)療機構(gòu)使用部分）涵蓋了24大類307種（類）基本藥物，其中化學藥品和生物制劑205種、中成藥102種，基本目錄中藥品全部納入2009年版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的甲類部分。按照規(guī)定，甲類目錄的藥品，參保人員不設個人自付比例，且各地不得進行調(diào)整，保證了國家基本藥物的報銷比例高于非基本藥物。據(jù)最新監(jiān)測結(jié)果，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施。在基本藥物制度實施地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)呈現(xiàn)門診和住院費用下降、門診人次和住院人數(shù)上升的現(xiàn)象，群眾醫(yī)藥費用負擔得到減輕，制度實施效果初步顯現(xiàn)。

一、藥品的生物學與經(jīng)濟學特征

藥品是幫助人類治療疾病和挽救生命的特殊商品，藥品使用（服用）劑量、用藥途徑、用藥療程等都需要在醫(yī)生的醫(yī)囑指導下執(zhí)行，病人不能自由選擇。因此，藥品的研制、生產(chǎn)和銷售等過程都必須通過國家藥品監(jiān)督管理部門的審批才能進入醫(yī)藥市場。一個新藥的誕生必須通過嚴謹?shù)目茖W研究、動物實驗和臨床實驗結(jié)果分析，研究者掌握藥品進入人體治療疾病的有效劑量，藥效達到血液最高濃度的時間和藥效的衰減期，藥物在體內(nèi)的吸收、代謝和排泄的過程，以及對人體臟器所產(chǎn)生的毒性和不良癥狀的副反應等等。因此，病人的每日用藥劑量和治療療程，對治療疾病的療效和用藥安全性具有非常重要的意義。

依據(jù)藥物性質(zhì)與使用目的制備適宜的藥品劑型。所謂劑型是指藥物經(jīng)加工制成的適合于疾病的診斷、治療或預防需要的不同給藥形式。根據(jù)《中華人民共和國藥典》（2005年版）的制劑通則，將化學藥品和生物制品歸類為：口服常釋劑型包括口服普通片劑、腸溶片、分散片，硬膠囊、腸溶膠囊、軟膠囊（膠丸）；口服緩釋劑型包括緩釋片、控釋片，緩釋膠囊、控釋膠囊；外用軟膏劑型包括軟膏劑、乳膏劑；注射劑包括注射液、注射用無菌粉末、注射用濃溶液等制劑。

藥物通過人體口服、注射、外用等不同途徑進入機體，劑型的改革可以改變藥物在體內(nèi)發(fā)揮療效的行為?？诜┬蛷某ａ寗┬停ㄆ胀ㄆ瑒┌l(fā)展到緩釋劑型（長效劑型），極大地方便了患者的治療用藥。緩釋劑型藥物進入人體，通過緩慢釋放藥物的藥性作用，尤其對患有多種慢性疾病需長期服藥的患者（如高血壓?。?，在保證治療療效情況下減少了病人服藥次數(shù)和劑量。有些藥物通過改變劑型減少藥物的副反應（如阿司匹林腸溶片）。近年研究表明，阿司匹林藥除了具有解熱鎮(zhèn)痛作用,還有抗血小板凝集預防老年心血管疾病的作用，但是長期服用普通阿司匹林片對胃腸道有明顯的副反應。阿司匹林腸溶片劑型通過藥物在腸道分解和吸收，有效發(fā)揮了藥物療效，同時避免普通片劑長期服用時容易引發(fā)胃出血的不良反映，使藥物既發(fā)揮了抗血小板凝集治療和預防作用，又提高了用藥安全性。藥品的生物科技創(chuàng)新使過去患不治之癥的患者有了延長生命和可治的希望（如結(jié)核病、腫瘤等），以往通過手術才能治愈的疾?。ㄈ缡改c潰瘍）通過口服藥品也能治愈。

藥物劑量具有一個重要的經(jīng)濟學特征,即藥品的效用函數(shù)不具備一般商品所具有的數(shù)量——效用關系。一般商品的效用隨數(shù)量逐漸遞增，而藥品在數(shù)量達到規(guī)定劑量之前，效用增加緩慢，當達到規(guī)定劑量時即效用最高。如果劑量繼續(xù)增加，藥物在體內(nèi)副作用增大，實際效用反而減少。如果藥物在體內(nèi)副作用增大產(chǎn)生對機體臟器的損害，或者產(chǎn)生對藥物的耐藥性，將增加處理這些狀況的成本。因此，病人不能通過增加藥品消費來獲得最高的效用，必須按照規(guī)定的藥品劑量獲得最高效用和最安全的治療。

二、國家基本藥物目錄的特征

2009版的國家基本藥物目錄與以往的目錄比較，最為顯著的特征有兩個：一是藥品的數(shù)量明顯減少，二是部分藥品規(guī)格品較多。

目錄藥品從1996年（第二版）的2511種減少至2009年（第七版）的307種（類），數(shù)量相當于2004年（第六版）2033種（類）的30%，體現(xiàn)了基本藥物適用于基層醫(yī)療機構(gòu)的可及性和合理性。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部實施基本藥物制度，取消藥品加成15%，鼓勵有條件的地方將村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入基本藥物制度實施范圍，減輕病人的醫(yī)療費負擔。

2009版國家基本藥物目錄的307種（類）中，具體的劑型規(guī)格品有2349個，涉及3000多家藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)。其中第一部分化學藥品和生物制品205種類中19種（類）沒有注明劑型規(guī)格品，主要是公共衛(wèi)生用藥（麻風病、艾滋病、抗瘧疾、疫苗等）、計劃生育用藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥，以及外用軟膏和眼科軟膏等。其余186種（類）中涉及1174個具體劑型規(guī)格品。劑型規(guī)格品集中在1～10個的藥品有113種（類），劑量規(guī)格品共計550個（47%）。每個藥品有1～4個劑型規(guī)格品的分別為31、31、22、29種（類），5～10個劑型規(guī)格品的藥品共41種（類）。劑型規(guī)格品超過10個以上的藥品有32種（類），劑量規(guī)格品共計624個（53%）。其中阿莫西林藥品劑型規(guī)格品多達38個，其次為阿奇霉素34個、辛伐他汀29個、阿莫西林克拉維酸鉀22個，吲達帕胺、氟康唑、左氧氟沙星、頭孢呋辛和氯化鈉等5個藥品有21個，雙氯芬酸、二甲雙胍有20個等。這些劑量規(guī)格品多的藥品是臨床使用量大、價格相對較高、生產(chǎn)企業(yè)多的藥品。

最為典型的是阿莫西林藥品，阿莫西林是口服青霉素類藥物，臨床用于抗革蘭氏陽性球菌治療的病人。阿莫西林藥品提供給病人口服青霉素給藥途徑，以其用藥方便、治療有效、安全而備受臨床和藥企青睞。目錄中阿莫西林的劑型有膠囊、片劑和分散片3種，片劑劑量有 125mg、 250mg兩種，膠囊和分散片的劑量有125m g、250m g、500mg三種，共計規(guī)格品38個。目錄中阿莫西林膠囊劑型為250mg的就有 10、12、20、24、30、36、48、50、60等9個規(guī)格之多。

據(jù)阿莫西林藥品說明中顯示：成人每天治療劑量250mg或500mg/次，4次/日（或6小時/次）。因此，以抗菌素用藥療程3～5天為例，如果每次用藥1～2顆，每天用量4次，4～8顆藥的倍數(shù)12、20等的劑量規(guī)格品較為合理，用2～3個劑量規(guī)格品可以組合多種日用藥量（3日、5日等）。現(xiàn)行的目錄中規(guī)格品五花八門的狀況，應該引起管理層的足夠重視。

三、藥物目錄中劑量規(guī)格品多的主要原因

我國藥品定價的最主要依據(jù)是社會平均成本。政府為了避免定價過低的風險，一般給予新藥較高的指導價。藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)為了獲取利益最大化，迎合醫(yī)療機構(gòu)喜用貴藥的傾向，新規(guī)格藥品上市先以高價格搶占市場。隨著加權價值逐步降低，被降價的藥品通過改換劑型、轉(zhuǎn)換規(guī)格，重新申報“新藥”的形式上市，大幅提升藥品的價格。由于本世紀初藥品監(jiān)管部門的監(jiān)管不力，導致我國藥品“無效創(chuàng)新”泛濫。制藥企業(yè)大量重復建設，導致大多數(shù)基本藥物的生產(chǎn)能力和流通能力過剩，藥品市場無序競爭。藥品行業(yè)在對GDP作出貢獻的同時消耗了大量的社會福利資源，使人民群眾感受到“看病難，吃藥貴”。

四、規(guī)范基本藥物目錄劑量規(guī)格品的思考

國家基本藥物制度是一個系統(tǒng)工程。實施這項制度涉及目錄遴選、生產(chǎn)流通、招標采購、配備使用和定價報銷等多個環(huán)節(jié)，涉及3000多家藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)。國家基本藥物遴選在堅持防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備等原則的同時，還要關注合理確定品種（劑型）和數(shù)量，規(guī)范基本藥品的劑量規(guī)格品，治理前幾年藥品審批中的“新藥”泛濫的狀況。

第一，建議以“統(tǒng)一度量衡”的管理理念，從國家基本藥物目錄著手規(guī)范藥品的劑量規(guī)格品。依靠臨床醫(yī)學和藥學專家的智慧，在遴選和調(diào)整基本藥物目錄時，按照國外常用的“推薦日劑量”的劑量、規(guī)格和療程，遴選最佳的日劑量規(guī)格品，減少藥品的劑量規(guī)格品數(shù)量，倡導科學的管理方法，把每個藥品劑量的規(guī)格控制在2到3個。規(guī)范醫(yī)生處方，方便基層醫(yī)療機構(gòu)管理、使用藥品，減少浪費，提高可及性、合理性和安全性。

第二，減少藥品的劑量規(guī)格品，推動藥品生產(chǎn)和銷售企業(yè)兼并重組。

據(jù)有關資料統(tǒng)計，截至2008年我國共有藥品生產(chǎn)企業(yè)6524家，大部分企業(yè)的設備利用不足50%，藥廠低水平重復建設。僅諾氟沙星一個藥品，生產(chǎn)企業(yè)有上千家?？v觀國外藥品行業(yè)的發(fā)展歷程，很多國家都經(jīng)歷過一個不斷合并重組的過程，企業(yè)數(shù)量不斷減少。美國在1984年有制藥企業(yè)933家，1996年僅存600家左右；法國在上世紀50年代有2000多家規(guī)模不一的制藥企業(yè)，60年代初減少至約800家，70年代僅有約500家，1998年僅剩下300多家。我國藥品行業(yè)的兼并重組是不可避免的，關鍵是選擇怎樣的時機最為合適。選擇經(jīng)濟快速發(fā)展期進行改革，所產(chǎn)生的社會影響（如就業(yè)）和經(jīng)濟影響比在經(jīng)濟發(fā)展緩慢時更有利。因此，從國家基本藥物目錄開始，逐步向上市的其他藥品擴展，精簡藥品的劑量規(guī)格品是一個推動醫(yī)藥企業(yè)兼并重組的良機。

第三，對常用藥品采取大劑量規(guī)格包裝。迄今為止，在OECD國家和其他工業(yè)化國家（日本、美國）仍然保留著藥品大劑量規(guī)格的包裝（即某劑量500、1000片/瓶包裝）。藥品進入醫(yī)院或藥店后由藥劑師按處方給病人配伍（分裝配藥）。藥品的大包裝節(jié)約了包裝的生產(chǎn)成本，可以相對降低藥品價格，同時給予藥劑師藥事服務費也成為合情合理的事。采取大劑量包裝的藥品尤其適用于住院病人的藥品供應和基層社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院常用的、用量大的基本藥物。

An a lysis on th e S ta te's B asic D ru g’s D oses Sp ec ifica tion s

A iping Hu (Schoo l o f Medicine,Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200240)

We suggest to standard drug doses specification product w ith ‘unite metrology’ management concept and begin from the state's catalog of basic medicines. Relying on clinical medicine and pharmacy experts’ w isdom, when they selection and adjust catalog of basic medicines, according to foreign commonly used ‘recommended daily dose’ of doses, specifications and treatment, selecting the best daily doses specification product; reduce drug doses specification product quantity, promote pharmaceutical production and sales enterprise m&a; taking high-dose specifications packaging for the commonly used drugs, to save costs and reduce prices.

the state's basic drugs, reduce doses specification product, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-61-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.14

2011-2-12

胡愛平，上海交通大學醫(yī)學院教授。主要研究方向為醫(yī)療保險經(jīng)濟學、衛(wèi)生事業(yè)管理、社區(qū)衛(wèi)生服務等公共政策。