河北省香河縣人民醫(yī)院（065400）陳宏寶 黃玉春

北京腦血管病醫(yī)院（101500）孫仁泉 陳樂然

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（100043）顧征

河北省保定腦血管病醫(yī)院（071000）靳文勛

1 一般資料

2000年2月初～2010年2月底本協(xié)作組無選擇地接診治療的高血壓腦出血患者2826例，其中，男性1780例，女性1046例；年齡小于50歲650例，50～59歲781例，60～69歲796例，70～79歲516例，80～89歲100例，大于90歲28例，平均年齡60.2歲；高血壓史平均26.4年；從腦出血發(fā)病到開始治療時(shí)間為1小時(shí)15分～5天，平均為12.3小時(shí)。

附表 2826例高血壓腦出血CT分型及卒中分級(jí)

2 臨床表現(xiàn)

全部病例皆為清醒狀態(tài)下發(fā)病。入院時(shí)血壓在24～32KPa/12～14KPa之間。入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)與體征按Kanaya卒中分級(jí)[1]：Ⅰ級(jí)，醒或模糊（CONFUSION）（GCS 13～11分）729例；Ⅱ級(jí)，嗜睡（SOMNOLENCE）（GCS 10～9分）505例；Ⅲ級(jí)，昏睡（STUPOR）（GCS 8～7分）786例；Ⅳ級(jí)，半昏迷（SEMICOMA）（GCS 7分），其中無腦疝者，Ⅳa級(jí)405例，有腦疝者，Ⅳb級(jí)91例；Ⅴ級(jí)，深昏迷（DEEP COMA）（GCS＜7分）310例，其中，來院已腦疝者224例，雙側(cè)瞳孔已散大者73例。所有病例中，2402例（85%）有肢癱或偏癱及病理征，291例（10%）有雙側(cè)病理征。明確有伴冠心病者899例（31.8%），合并高血糖者1010例（35.7%），合并消化道出血者336例（11.9%）。

3 顱腦CT檢查與臨床分型

根據(jù)患者顱腦CT檢查所見分為1～16種類型。

4 治療方法

按CT檢查結(jié)果制定治療方案。

4.1 血腫容積小，未導(dǎo)致顱壓高，腦室又無梗阻者采用嚴(yán)密觀察下內(nèi)科治療。共687例，全部為卒中Ⅰ級(jí)患者。

4.2 血腫容積大，CT片示血腫占位效應(yīng)明顯，而腦室系統(tǒng)無梗阻者，用改良腦內(nèi)血腫穿刺針依CT片定位行血腫穿刺引流術(shù)。凡血腫穿刺抽吸引流后皆留置針管（硬通道），用于每日2～3次反復(fù)抽吸血腫、冷鹽水沖洗、注入尿激酶2～4萬U及地塞米松2.5mg，經(jīng)1～2小時(shí)閉管后，再打開引流。直到CT復(fù)查血腫大部清除，顱壓已緩解后拔除留置之硬通道管。如在穿刺抽吸血腫時(shí)第一針抽引出血量少，不滿意，留置此針作標(biāo)示，立即復(fù)查CT后，在相應(yīng)位置再穿第二針抽吸。如仍不滿意，依上法再行第三針穿刺抽吸引流。留置所有穿刺針（1根或2根或3根），依上述方法進(jìn)行抽吸、沖洗、注藥引流，至血腫清除滿意，拔除引流管。繼之，每日腰穿放腦脊液或行腦脊液置換術(shù)至腦脊液化驗(yàn)恢復(fù)正常。

4.3 血腫容積不大，而腦室系統(tǒng)因有積血或受壓梗阻者，用腦外急救針行梗阻部位以上腦室引流。操作中腦室有積血者，應(yīng)像引流血腫那樣抽吸、沖洗、注藥、引流。腦室無積血者自然持續(xù)引流。待CT復(fù)查腦室梗阻解除后拔除引流，再反復(fù)腰穿放液或行腰穿腦脊液置換術(shù)至腦脊液化驗(yàn)正常為止。

4.4 血腫容積大又有腦室系統(tǒng)梗阻者，同時(shí)用腦外急救針行血腫和梗阻上位腦室穿刺引流術(shù)。

4.5 凡卒中3級(jí)及以上患者，及監(jiān)測(cè)中血氧飽和度低于95%者，皆行氣管切開術(shù)。

4.6 根據(jù)患者來院時(shí)病情及CT檢查情況，需行穿刺治療，經(jīng)向家屬全面告知后，家屬堅(jiān)決不同意外科干預(yù)者，共55例。遂行內(nèi)科保守治療。

5 結(jié)果

2826例中按適應(yīng)癥選擇內(nèi)科治療者687例（24.3%）、單針血腫穿刺引流941例（33.3%）、雙針血腫穿刺引流2 4 0 例（8.5%）、三針血腫穿刺引流20例（0.7%）、單側(cè)腦室穿刺引流300例（1 0.6%）、雙側(cè)腦室引流1 7 1 例（6.1%）、腦室血腫同時(shí)穿刺引流412例（14.6%）、拒絕合理外科干預(yù)而行內(nèi)科治療者55例（1.9%）。治療結(jié)果：存活率83.9%，死亡率16.1%。計(jì)卒中Ⅰ級(jí)，存活率99.5%（死亡率0.5%）；卒中Ⅱ級(jí)，存活率98.3%（死亡率1.7%）；卒中Ⅲ級(jí)，存活率89.7%（死亡率10.3%）；卒中Ⅳa級(jí)，存活率71.4%（死亡率28.6%）；卒中Ⅳb級(jí)，存活率53.8%（死亡率46.2%）；卒中Ⅴ級(jí)，存活率32.3%（死亡率67.7%）。全部2826例中，按適應(yīng)癥應(yīng)穿刺抽吸引流治療的總例數(shù)為2139例，其中，除55例被拒絕穿刺干預(yù)全部死亡外，共行各種穿刺抽吸引流2084例，其存活率為78.2%（1630例），死亡率為21.8%（454例）。全部2826例中適合內(nèi)科治療病例為687例（24.3%），全部?jī)?nèi)科治療，其中，僅1例因神經(jīng)系統(tǒng)外并發(fā)癥死亡。

存活病例出院后進(jìn)行了6個(gè)月以上追蹤復(fù)查，并督促康復(fù)治療，并于半年末對(duì)2371例患者進(jìn)行了ADL分級(jí)記錄：1級(jí)422例（17.8%）、2級(jí)903例（38.1%）、3級(jí)657例（27.7%）、4級(jí)192例（8.1%）、5級(jí)111例（4.7%）、死亡27例（1.1%）、未追綜到者59例（2.5%）。

6 討論

高血壓腦出血的微創(chuàng)穿刺抽吸療法近十余年來逐漸推廣普及，是適于基層開展、療效肯定的治療方法，有取代傳統(tǒng)手術(shù)療法之趨勢(shì)[2～4]。盡管各種穿刺抽吸療法具體操作上不盡相同[5～9]，但其致效原理皆為排除血腫、阻斷血腫釋放毒性物質(zhì)、降低顱壓、解除腦受壓所致的不良循環(huán)[3][10]。在各方法中，選擇一種療效確實(shí)、適應(yīng)癥寬、操作簡(jiǎn)易、便于基層推廣的方法，是治療本病的迫切需要。

總結(jié)開展硬通道穿刺治療高血壓腦出血近19年的經(jīng)驗(yàn)[5][8][11]，筆者建議，急性高血壓腦出血患者要妥善分型、分級(jí)，分型決定治療方案。

本組2826例高血壓腦出血患者在年齡、性別、身體狀況、發(fā)病時(shí)間皆不選擇的情況下依上述治療原則，不開顱，以微創(chuàng)硬通道穿刺抽吸引流為主治療，獲存活率83.9%的結(jié)果，與國(guó)內(nèi)各大宗病例報(bào)告[12]結(jié)果相比較，屬優(yōu)良水平。

總結(jié)近9年2826例以微創(chuàng)硬通道穿刺引流為主治療高血壓腦出血經(jīng)驗(yàn)：傳統(tǒng)內(nèi)科治療是基礎(chǔ)，規(guī)范地以意識(shí)分級(jí)和CT分型選擇穿刺引流適應(yīng)癥。