孫會(huì)艷，安 平，陳 佳

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

眼眶骨折的法醫(yī)學(xué)評(píng)析

孫會(huì)艷，安 平，陳 佳

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的：探討眼眶骨折案例的診斷、特點(diǎn)及法醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)問題.方法：回顧性統(tǒng)計(jì)2008-2010年某市級(jí)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)眼眶骨折的損傷進(jìn)行傷殘?jiān)u定的183例案例.結(jié)果：眼眶骨折案例多見于青壯年男性，骨折類型以爆裂骨折多見，骨折部位以眶內(nèi)壁最為常見，其次是下壁，臨床表現(xiàn)及后遺癥以眼瞼淤血、腫脹伴皮下氣腫，結(jié)膜下出血，視力顯著下降（達(dá)低視力1級(jí)及以上），復(fù)視、斜視等視覺障礙多見，傷殘等級(jí)評(píng)定以7-10級(jí)占較大比例.結(jié)論：CT檢查是目前眼創(chuàng)傷最常用、最客觀的首選檢查.眼眶骨折類型及部位具有特殊性，臨床表現(xiàn)及后遺癥多樣，傷殘鑒定結(jié)果需據(jù)后遺癥實(shí)際情況評(píng)定.

眼眶骨折；法醫(yī)學(xué)；診斷；鑒定；評(píng)析

隨著交通及體育運(yùn)動(dòng)等領(lǐng)域的發(fā)展，眼眶骨折的發(fā)病率逐漸增多，在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，發(fā)生眼眶骨折后進(jìn)行傷殘、損傷程度、勞動(dòng)能力等方面的評(píng)定較為常見.筆者回顧性分析2008-2010年某市級(jí)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)眼眶骨折的損傷進(jìn)行傷殘?jiān)u定的案例，探討規(guī)律，并對(duì)其鑒定中的相關(guān)問題進(jìn)行討論.

1 資料與方法

1.1 案例來源

某市級(jí)司法鑒定機(jī)構(gòu)2008-2010年涉及眼眶骨折進(jìn)行傷殘?jiān)u定的案例例，各例鑒定均明確外傷與骨折之間存在直接因果關(guān)系；滿足治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：骨折修復(fù)，眼球正位，各向活動(dòng)無受限，復(fù)視消失；骨折愈合，眼球位置和活動(dòng)好轉(zhuǎn)或體征固定無進(jìn)一步變化，復(fù)視好轉(zhuǎn)或適應(yīng)[1].

1.2 數(shù)據(jù)整理及分析

將收集的案例按照一般情況、致傷原因，骨折類型及部位，臨床表現(xiàn)及后遺癥，鑒定結(jié)果等方面應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.

2 結(jié)果

2.1 一般情況

收集183例眼眶骨折案例中，男性131例（71.6％），女性 52例（28.4％），男女比為 2.5：1；年齡9-81，平均年齡39.6±15.1歲.鑒定時(shí)間平均7.1±0.28月.

2.2 致傷原因

見表1中數(shù)據(jù)顯示.

2.3 骨折類型及部位

見表2、3中數(shù)據(jù)顯示.

表1 致傷原因情況

表2 骨折分類情況

表3 骨折部位分布

2.4 臨床表現(xiàn)及后遺癥

見表4中數(shù)據(jù)顯示.

表4 臨床表現(xiàn)及后遺癥情況

2.5 鑒定結(jié)果

傷殘等級(jí)：1-6級(jí)4例（2.2％），7-10級(jí)148例（80.9％），未構(gòu)成傷殘31例（16.9％）.

3 討論

眼眶骨折的診斷需及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，普通X線平片骨骼重疊分辨率不高，CT檢查是目前眼創(chuàng)傷最常用、最客觀的首選檢查.CT表現(xiàn)清晰、準(zhǔn)確率高，能明確眼球及附屬結(jié)構(gòu)的軟組織挫傷、出血、積氣、眶骨骨折，還能對(duì)眶內(nèi)外、眼球內(nèi)外異物，異物與視神經(jīng)的關(guān)系及眼肌嵌入的程度作出診斷.其中，薄層高分辨CT掃描可以顯示輕微的線狀骨折及軟組織變化；螺旋CT可多層面重建，直觀、立體的顯示骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)、空間關(guān)系及畸形改變[2].其它輔助檢查，如眼部超聲，有助于了解眼內(nèi)及眶內(nèi)軟組織情況；MRI檢查對(duì)眼創(chuàng)傷的軟組織、玻璃體、眼肌損傷診斷價(jià)值相對(duì)較高.

眼眶壁由額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、腭骨、篩骨及淚骨組成，分為上下內(nèi)外四壁.上下外三壁組成骨較堅(jiān)硬，而內(nèi)側(cè)壁則不同.內(nèi)側(cè)壁由四塊骨組成，從前向后依次為上頜骨、淚骨、篩骨、蝶骨.其中篩板構(gòu)成主要的中心部分，且最薄，厚0.2-0.4mm.眼眶的內(nèi)表面為眶骨膜附著，再向內(nèi)為眶周脂肪組織，眼球筋膜、眼肌鞘膜、眼外肌等，它們共同把眼球固定在眼眶的中央.眼球本身有一定韌性，外力作用于眼部，在一定的范圍內(nèi)，可以產(chǎn)生瞬間的變形，這種變形，可以使眼眶的內(nèi)容物向四周擠壓，造成最薄弱處的內(nèi)壁產(chǎn)生骨折[3].有時(shí)力量偏大也可形成下壁骨折.本研究中，骨折部位也正是以眶內(nèi)壁骨折相對(duì)較多，其次為下壁骨折，也有多壁骨折發(fā)生.

眼眶骨折大體可分為眶緣骨折、眶頂骨折和爆裂性骨折.眶頂骨折系指前顱窩的顱底骨折；爆裂性骨折多為間接外力導(dǎo)致眶內(nèi)薄弱處骨質(zhì)斷裂，軟組織疝出，從而引起一組綜合征.本研究中，骨折類型以爆裂骨折居多，無眶頂骨折案例，對(duì)沖性眼眶骨折2例.姜紹娥[4]等學(xué)者報(bào)道，對(duì)沖性眼眶骨折在法醫(yī)學(xué)鑒定眼眶骨折的案例中占有一定的比例，且有重要意義，但臨床眼科及影像學(xué)對(duì)眼眶骨折的分類中，相關(guān)報(bào)道少有.對(duì)沖性眼眶骨折是由于鈍性外力作用于單側(cè)眼眶，造成眶內(nèi)軟組損傷和眶內(nèi)壓驟然增高，而引起對(duì)側(cè)眼眼眶骨折的一類對(duì)沖性損傷.其形成機(jī)制可能與眶內(nèi)壁在眼眶四壁中最薄，在眼外傷中容易受累，并且篩骨為最薄的含氣骨，氣體壓力易向?qū)?cè)傳導(dǎo)有關(guān).

眼眶骨折較嚴(yán)重的常有復(fù)視，也可能發(fā)生眼球內(nèi)陷、瞼裂變小，但傷后當(dāng)時(shí)由于眼部腫脹，大多不易被臨床醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)，而是眼瞼腫脹消退后才逐漸表現(xiàn)出來，待損傷恢復(fù)后眼球內(nèi)陷2-3mm，重者甚至可內(nèi)陷5-6mm或更多.對(duì)于眼球內(nèi)陷的原因，有學(xué)者認(rèn)為是由于眼眶斷裂，軟組織經(jīng)裂口疝入上頜竇或篩竇，眶內(nèi)容積不變，但眶內(nèi)腔隙增大；還有學(xué)者認(rèn)為，由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼球內(nèi)陷程度與骨腔容積增大并不完全成正比，因此，球后脂肪萎縮也是眼球內(nèi)陷的一個(gè)重要因素.眼位變化與骨折位置有關(guān)，如下壁骨折，眼位變低；內(nèi)側(cè)壁骨折，則眼位向內(nèi)側(cè)移動(dòng)[5].

本研究眼眶骨折案例中，青壯年男性占較大比例，致傷原因中交通事故、拳擊致傷較多，這可能與青壯年男性更傾向于參與斗毆事件，且在一定程度上參與社會(huì)活動(dòng)相對(duì)較多有關(guān).交通事故發(fā)生時(shí)，眼眶骨折的發(fā)生率較高.由于眶骨的保護(hù)，其直接沖擊眼球的可能性相對(duì)較小，眼球及其附屬器損傷的發(fā)生率也相應(yīng)較小.但對(duì)位于眶骨中的視神經(jīng)管的沖擊有時(shí)相對(duì)較大，視神經(jīng)管內(nèi)段間接損傷的發(fā)生率較高，視神經(jīng)損傷多發(fā)且常較嚴(yán)重[2]，引起視力驟降、單側(cè)瞳孔散大、直接光反射減弱或消失，視野缺損，甚至出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮；若造成眼外肌損傷時(shí)可以造成眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙、斜視等視覺障礙，可能并發(fā)角膜、鞏膜、淚器、晶體狀、玻璃體、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜等眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，這些損傷均可影響視力.如果出現(xiàn)骨折部位顯著塌陷、眼位變化或眼外肌損傷、眼球萎縮等，也可能會(huì)影響到容貌外觀[6].

本研究中，眼眶骨折鑒定時(shí)機(jī)均為醫(yī)療終結(jié)后進(jìn)行，平均時(shí)間為7個(gè)月.傷殘等級(jí)的評(píng)定以7-10級(jí)為多.在傷殘程度鑒定中，單純性眼眶骨折不能構(gòu)成傷殘，但多數(shù)為復(fù)雜性眼眶骨折，即伴有眼位異常、眼球活動(dòng)障礙或/和復(fù)視癥狀等.《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》及《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》需依據(jù)骨折影響容貌外觀情況、復(fù)合傷或眼內(nèi)異物影響視力程度或視覺障礙情況等后遺癥的實(shí)際情況，綜合評(píng)定傷殘等級(jí).

〔1〕夏文濤，鄧振華.眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定[M].北京：中國檢察出版社,2008：106-108.

〔2〕王宗華.第五講交通事故眼創(chuàng)傷的救治體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（7）：652-653.

〔3〕李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：3233.

〔4〕姜紹娥，杜新增，王鴻勛，等.對(duì)沖性眼眶骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（1）：19-20.

〔5〕李鐵英，趙男，谷源洲，等.5例眼眶爆裂性骨折的CT診斷和法醫(yī)學(xué)鑒定[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（4）：235-236.

〔6〕莫獻(xiàn)辰，王清芝，鐘良.536例眶骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2008,26（2）：145-146.

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