楊欽泰， 陳壯桂， 黃雪琨， 陳玉蓮， 張革化△

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1耳鼻咽喉-頭頸外科，2兒科，廣東 廣州 510630)

特異性免疫治療對(duì)變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患兒的影響*

楊欽泰1▲， 陳壯桂2▲， 黃雪琨1， 陳玉蓮1， 張革化1△

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1耳鼻咽喉-頭頸外科，2兒科，廣東 廣州 510630)

目的探討屋塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療對(duì)變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患兒血清白細(xì)胞介素 13(IL-13)、白細(xì)胞介素 4(IL-4)、干擾素 γ(IFN-γ)水平及鼻部癥狀和肺功能的影響。方法選擇屋塵螨變應(yīng)原陽性的變應(yīng)性鼻炎合并支氣管哮喘的患兒58例，其中35例接受屋塵螨特異性免疫治療為免疫組，其余23例予局部糖皮質(zhì)激素治療為藥物組。于治療前及治療1年后分別測(cè)定患兒血清IL-4、IFN-γ和IL-13水平，并評(píng)估鼻部癥狀和肺功能。結(jié)果經(jīng)過1年治療后，免疫組鼻部癥狀評(píng)分較治療前明顯減少(P<0.05)，與藥物組相比有顯著差異(P<0.05)；免疫組因哮喘急性發(fā)作而急診就診的頻率明顯少于藥物組；與治療前比較，免疫組血清IL-4和IL-13水平下降，IFN-γ水平及IFN-γ/IL-4升高 (P<0.05)，肺功能改善明顯(P<0.05)；而藥物組血清IL-4和IL-13水平較治療前無明顯下降 (P>0.05)，肺功能無改善 (P>0.05)。結(jié)論特異性免疫治療后患兒血清IL-4和IL-13下調(diào)， IFN-γ及IFN-γ/ IL-4上調(diào)，提示特異性免疫治療可能調(diào)節(jié)體內(nèi)T輔助細(xì)胞(Th)Th1/Th2細(xì)胞的平衡，從而改善患兒鼻部癥狀和肺功能。

免疫療法; 鼻炎,變應(yīng)性; 哮喘; 白細(xì)胞介素13; 兒童

變應(yīng)性鼻炎 (allergic rhinitis，AR)是哮喘的危險(xiǎn)因素，AR伴有哮喘癥狀的比例高達(dá)40 %，對(duì)患者的生理和心理均造成巨大的影響[1]。目前常規(guī)治療以藥物為主，如鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺和白三烯受體拮抗劑等，雖能控制大多數(shù)患者的臨床癥狀，但是均非對(duì)因治療，不能從根本上阻斷變應(yīng)性炎癥的自然進(jìn)程，而特異性免疫治療(specific immunotherapy，SIT)是WHO推薦針對(duì)患者過敏機(jī)制的對(duì)因治療手段，但對(duì)其治療機(jī)制尚不完全清楚。目前研究證實(shí)Th1/Th2細(xì)胞平衡失調(diào)是呼吸道變應(yīng)性炎癥的主要原因，其中血清白細(xì)胞介素 13(interleukin 13，IL-13) 等細(xì)胞因子在發(fā)病機(jī)制中起重要作用[2]。本文通過比較AR合并哮喘患兒SIT治療前及治療1年后血清細(xì)胞因子水平、鼻部癥狀和肺功能的變化，探討屋塵螨SIT對(duì)AR合并哮喘患兒的影響。

材 料 和 方 法

1主要試劑

標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原提取液(ALK-ABELLó)，白細(xì)胞介素 4(interleukin-4，IL-4)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)及IL-13水平濃度，試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司。

2研究對(duì)象

選擇2003年6月-2009年12月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診58例兒童患者，依據(jù)2004年《變應(yīng)性鼻炎診治原則和推薦方案》[3]和2003年《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》[4]確診為AR合并哮喘患兒的病例，經(jīng)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)測(cè)定診斷為屋塵螨過敏。35例[男20例，女16例，年齡6歲5個(gè)月-14歲，中位年齡9歲，平均年齡(7.0±1.8)歲；病程6月-96月不等，中位病程43月，平均病程(36±8)月]接受SIT治療(免疫組)1年。另外23例予藥物治療(藥物組)[男性14例，女性10例，年齡6-14歲，中位年齡9歲，平均年齡(7.0±1.9)歲；病程7月-98月，平均病程(36±10)月]，其中，AR用藥方案參照ARIA(allergic rhinitis and its impact on asthma)指南，而哮喘用藥按照全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma，GINA)方案，分級(jí)給予局部糖皮質(zhì)激素治療1年。所有病例開始SIT前至少1個(gè)月無哮喘急性發(fā)作癥狀。在免疫組：血清屋塵螨特異性IgE陽性分級(jí)為Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)14例，Ⅵ級(jí)7例；28例患兒在近1年內(nèi)使用了吸入激素控制治療，7例未進(jìn)行控制治療。SIT開始時(shí)對(duì)哮喘已進(jìn)行控制治療的患兒繼續(xù)原治療，其中8例輕度間歇哮喘患兒未用控制類藥物。2組患兒的性別、年齡、AR和哮喘的臨床特征無顯著差異，具有可比性。

3SIT方案

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原提取液，在上臂遠(yuǎn)端1/3的外側(cè)行皮下注射，治療進(jìn)程中左右上臂輪流注射。每次注射至少留觀30 min，并記錄注射后的不良反應(yīng)。注射劑量以20 U起始，起始治療階段按照以下方案每周遞增劑量：20 U、40 U、80 U、200 U、400 U、800 U、2 000 U、4 000 U、8 000 U、10 000 U、20 000 U、40 000 U、60 000 U、80 000 U、100 000 U，共計(jì)15周(每周注射1次)達(dá)到最高維持注射劑量即100 000 U，隨后實(shí)施維持劑量(每6周注射1次)。

4細(xì)胞因子的檢測(cè)

所有AR合并哮喘患兒在治療前及1年后檢測(cè)以下項(xiàng)目：采靜脈血3 mL，取血清，采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定血清IL-4、IFN-γ及IL-13濃度，具體實(shí)驗(yàn)方法及結(jié)果判定均按試劑盒說明進(jìn)行操作。

5鼻部癥狀和肺功能評(píng)估

患者每次注射時(shí)對(duì)鼻部癥狀進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括：鼻堵、鼻癢、噴嚏和鼻涕；每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0-3分(0分：無癥狀；1分：輕微；2分：中度；3分：重度)，各癥狀總和最高12分；經(jīng)治療后癥狀評(píng)分改善30%以上被視為有臨床意義。應(yīng)用最大呼氣流量-容積曲線測(cè)定方法，在治療前和治療1年后測(cè)定肺功能，包括：用力肺容量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second percentage，F(xiàn)EV1%)，呼氣高峰 流速(peak expiratory flow percentage，PEF%)。另外，每次注射前和注射后30 min應(yīng)用峰流速儀測(cè)量PEF，較注射前下降超過20%作為出現(xiàn)速發(fā)全身不良發(fā)應(yīng)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1SIT對(duì)患兒鼻部癥狀的影響

58例患兒均順利完成1年的治療，免疫組35例患者鼻部癥狀評(píng)分減少30 %以上的32例，有效率91.42%(32/35)，而藥物組有效率為65.23 %(15/23)，2組間治療有效率的差異顯著(P<0.05)。免疫組治療后平均癥狀評(píng)分為(2.6±1.7)分，與免疫組治療前[(7.8±2.3)分]和藥物組治療后[(5.2±2.1)分]比較，均有顯著差異(均P<0.05)。

2SIT對(duì)患兒因哮喘急性發(fā)作而急診就診的頻率及肺功能的影響

哮喘發(fā)作需急診就診的次數(shù)免疫組為(1.12±0.96)次，藥物組為(2.17±1.52)次，差異顯著(P<0.05)；治療前，免疫組患兒肺功能指標(biāo)FVC、FEV1%、PEF%和藥物組比較，差異無顯著(均P>0.05)；治療1年后，雖然免疫組患兒FVC與藥物組患兒比較，差異無顯著(P>0.05)，但FEV1%、PEF%均優(yōu)于藥物組，差異顯著(均P<0.05)； 免疫組患兒治療前、治療1年后肺功能指標(biāo)比較，差異顯著(P<0.05)；而藥物組治療前后則無明顯變化(P>0.05)，見表1。

表1SIT組和藥物組治療前、后肺功能的比較

GroupFVC(L)FEV1%(%)PEF%(%)SITPre-treatment1．21±0．8396．8±21．3104．0±16．3(n=35)Post-treatment1．49±0．98?121．0±16．3?△124．0±19．7?△MedicalPre-treatment1．27±1．0298．0±27．2102．0±11．9(n=23)Post-treatment1．38±1．28107．0±36．2110．0±29．7

*P<0.05vsSIT Pre-treatment；△P<0.05vsmedical post-treatment.

3SIT對(duì)患兒Th1/Th2細(xì)胞因子比值及IL-13水平的影響

與治療前相比，免疫組兒童治療1年后血清IL-4水平下降、IFN-γ水平及IFN-γ/ IL-4比值升高 (P<0.05)，血清IL-13水平較治療前明顯下降 (P<0.05)，藥物組兒童IFN-γ水平及IFN-γ/ IL-4比值升高 (P<0.05)，血清IL-4、IL-13水平較治療前無明顯下降 (P>0.05)，見表2。

表2 不同治療對(duì)AR合并哮喘患兒Th1/Th2 細(xì)胞因子和IL-13水平的影響

#P<0.05vsSIT pre-treatment；△P<0.05vsmedical pre-treatment.

討 論

近年來，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)均闡明了Th1/Th2細(xì)胞平衡失調(diào)、Th2細(xì)胞活化亢進(jìn)是呼吸道變應(yīng)性炎癥發(fā)病的重要基礎(chǔ)，AR與支氣管哮喘被認(rèn)為是同一種疾病在不同部位的表現(xiàn)，隨著對(duì)AR與支氣管哮喘不斷深入研究，針對(duì)“同一氣道，同一疾病”的治療理念已得到廣泛認(rèn)同[5]。SIT是由WHO推薦可以改變患者變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程、糾正患者機(jī)體Th1/Th2細(xì)胞比例和功能失衡的對(duì)因治療方法。目前，多中心研究表明SIT可以顯著減輕AR和哮喘患者上、下呼吸道的癥狀，減少患者的用藥量，且對(duì)兒童療效優(yōu)于成人，兒童早期進(jìn)行SIT還可能阻斷變應(yīng)性炎癥的自然進(jìn)程，防止單純AR向哮喘進(jìn)展，防治對(duì)新的變應(yīng)原產(chǎn)生過敏[6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1年的免疫治療后，有91.42%的患者上呼吸道鼻部癥狀獲得了明顯且平穩(wěn)的癥狀改善，優(yōu)于對(duì)照組(65.23%)。另外，免疫組患兒下呼吸道肺功能也得到明顯改善，而且與藥物組相比減少了因哮喘急性發(fā)作而急診就診的頻率。上述結(jié)果表明SIT相對(duì)于單純藥物治療而言，可以減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)，維持患兒良好的肺功能，并且使患兒獲得更穩(wěn)定的鼻部癥狀改善，達(dá)到同一氣道，同一疾病，統(tǒng)一綜合治療的目的，但SIT是否可以潛在干預(yù)變應(yīng)性疾病的自然進(jìn)程、抑制氣道重塑和改善哮喘患者預(yù)后等方面還需進(jìn)一步研究。

SIT的作用機(jī)制是降低機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的特異反應(yīng)性，主要可能是抑制Th2型反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th1/Th2 型之間的平衡，從而下調(diào)Th2 型細(xì)胞因子如IL-4、5等的分泌、抑制氣道嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤及IgE的產(chǎn)生，上調(diào)Th1 型細(xì)胞因子IFN-γ等的分泌，抑制氣道變應(yīng)性炎癥的發(fā)生與惡化[5]。本研究結(jié)果證實(shí)SIT治療1年后對(duì)患兒體內(nèi)Th1/Th2的細(xì)胞失衡產(chǎn)生了影響，下調(diào)了代表Th1的細(xì)胞因子IL-4，同時(shí)上調(diào)了代表Th2細(xì)胞因子INF-γ的水平，從而改變了IFN-γ/ IL-4比值，由此達(dá)到糾正體內(nèi)Th1/Th2細(xì)胞失衡的作用。

IL-13主要由活化的Th2細(xì)胞分泌，認(rèn)為是繼IL-4、5 之后與呼吸道變應(yīng)性炎癥最密切相關(guān)的細(xì)胞因子，主要參與T、B細(xì)胞發(fā)育，調(diào)節(jié)Th1和Th2細(xì)胞功能，促進(jìn)IgE合成，誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞游走，刺激成纖維細(xì)胞增殖，參與氣道重塑，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)IL-13在哮喘發(fā)病氣道重塑等機(jī)制中起到關(guān)鍵作用[2，7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)免疫治療1年后患兒血清IL-13水平顯著下降，肺功能的指標(biāo)FEV1%及PEF%優(yōu)于治療前，而對(duì)照的藥物組卻無明顯變化，因此，我們推測(cè)SIT不但能夠有效改善患兒上、下呼吸道的變應(yīng)性炎癥，還可能通過下調(diào)IL-13抑制患兒氣道重塑從而改善鼻、肺功能，但實(shí)際情況仍需進(jìn)一步組織病理學(xué)的支持。

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Effectsofspecificimmunotherapyonallergicrhinitischildrenaccompaniedwithasthma

YANG Qin-tai1, CHEN Zhuang-gui2, HUANG Xue-kun1, CHEN Yu-lian1, ZHANG Ge-hua1

(1DepartmentofOtolaryngology,2DepartmentofPediatrics,TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China.E-mail:gehuazh@hotmail.com)

AIM: To explore the effects ofDermatophagoidespteronyssinusallergen-specific immunotherapy (SIT) on the serum interleukin (IL)-13,IL-4,interferon (IFN)-γ, nasal symptoms and pulmonary functions in allergic rhinitis children accompanied with asthma.METHODSFifty-eight cases of allergic rhinitis children accompanied with asthma participated in this study. Their allergens wereDermatophagoidespteronyssinus. Thirty-five children

SIT were SIT group, and the other 23 children received local glucocorticoid treatment were medical group. The serum levels of IL-13, IL-4 and IFN-γ were examined, and the nasal symptoms and pulmonary functions were checked before treatment and one year after treatment.RESULTSThere was a significant difference in nasal symptoms between the two groups one year after treatment (P<0.05). The patients in SIT group had fewer symptoms. The serum levels of IL-4 and IL-13 were clearly reduced. IFN-γ and the ratio of IFN-γ/IL-4 were significantly increased (P<0.05). The pulmonary functions were significantly improved in SIT group (P<0.05). Meanwhile in medical group, the serum levels of IL-4 and IL-13 had less change (P>0.05), and the pulmonary functions were poorly improved (P>0.05).CONCLUSIONSIT may regulate the imbalance of Th1/Th2 cells in allergic rhinitis accompanied with asthma by reducing the serum levels of IL-4 and IL-13 and increasing IFN-γ and the ratio of IFN-γ/IL-4, resulting in reducing the nasal symptoms and improving the pulmonary functions.

Immunotherapy; Rhinitis, allergic; Asthma; Interleukin 13; Children

R394

A

1000-4718(2011)03-0596-03

2010-07-07

2010-10-19

廣東省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(No.2009B030801087；No.2008B030301040)

△ 通訊作者 Tel:020-85252239；E-mail:gehuazh@hotmail.com

▲并列第一作者

10.3969/j.issn.1000-4718.2011.03.035