王曉波 杜昊 左玉松 劉德全 張靜

卒中后抑郁是指腦血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)的以心境低落、興趣下降以及活動能力減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙，如果癥狀持續(xù)2周以上則被稱為腦卒中后抑郁癥(post-stroke depression，PSD)［1］，是腦血管病的常見并發(fā)癥之一。國外學者Robinson等的研究提示住院患者重癥PSD的發(fā)病率為 19．3%，門診患者為 23．3%［2］。國內(nèi)龍潔等［3］報道，PSD的發(fā)生率為34．2%，其中輕度為20．2%，中度10．4%，重度3．7%。PSD對患者恢復健康有消極影響，它降低康復治療的效果，延緩神經(jīng)功能缺損和認知功能恢復，使生活質(zhì)量顯著下降，明顯增加病死率［4，5］。我們于2008年7月至2010年3月應用自擬解語開郁湯治療該病取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 118例患者來源于2008年7月至2010年3月我院神經(jīng)內(nèi)科的門診或住院患者。按數(shù)字表法隨機分為2組，治療組60例，對照組58例。治療組男32例，女28例;平均年齡(56±18)歲;出血性腦卒中22例，缺血性腦卒中38例;既往有高血壓病史45例，高脂血癥史42例，糖尿病史18例，冠心病史11例;HAMD評分平均(23±7)分。對照組男34例，女24例;平均年齡(60±15)歲;出血性腦卒中18例，缺血性腦卒中40例;既往有高血壓病史48例，高脂血癥史42例，糖尿病史14例，冠心病史14例;HAMD評分平均(26±7)歲。22組患者在年齡、性別比、病種、既往史、抑郁癥嚴重程度方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 診斷標準 腦卒中的診斷根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準［6］，患者均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診。抑郁癥的診斷參照《中國精神疾病分類與診斷標準》(CCMD-3)［7］的診斷標準。

1．3 納入標準 (1)符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的急性腦血管病診斷標準。(2)符合《中國精神疾病分類與診斷標準》(CCMD-3)抑郁癥的診斷標準。(3)腦卒中病程2周以內(nèi)。(4)抑郁為首發(fā)，患者24項漢密頓抑郁量表(HAMD)評分≥17分。(5)患者神志清楚，無明顯的失語、構(gòu)音障礙和智能障礙，能配合檢查。同時符合上述5項方可入選。

1．4 排除標準:既往有抑郁癥或卒中病史，有癡呆、失語，不能配合檢查者;年齡＞75歲或有嚴重軀體疾病者。符合上述1項即予排除。

1．5 治療方法 治療組用自擬中藥解語開郁湯，藥用:石菖蒲 10 g、天麻 15 g、全蝎 8 g、羌活 10 g、膽星 10 g、薄荷 10 g、柴胡 15 g、青皮 6 g、遠志10 g、郁金10 g、百合10 g、木香6 g、山楂10 g、麥芽10 g、茯苓8 g。水煎每日1劑，分2次服。對照組用帕羅西汀，1次/d，每次20 mg。用藥療程均為6周。2組均常規(guī)使用腦血管病治療藥物，包括應用擴張腦血管劑、抑制血小板凝集劑、保護腦細胞及活化腦代謝的藥物，同時肢體康復訓練，并均針對合并的高血壓冠心病糖尿病等基礎(chǔ)性疾病給予相應治療。且2組患者均不合用鎮(zhèn)靜催眠藥。

1．6 療效及安全性評價

1．6．1 臨床療效評價:分別于治療前及治療2、4、6周時進行24項漢密頓抑郁量表(HAMD)減分率評價:減分率(%)=(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%。痊愈:HAMD減分率≥75%;顯效:HAMD減分率50% ～＜75%;有效:HAMD減分率25% ～＜50%;無效:HAMD減分率＜25%?？傆行蕿榕R床控制率、顯效率、有效率之和。

1．6．2 安全性評價:分別于治療前及治療結(jié)束后檢測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等實驗室指標以評價安全性。

1．7統(tǒng)計學分析應用SPSS 11．5統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2組在不同治療時段HAMD量表減分率比較 在治療2周時治療組總有效率為48．33%，對照組總有效率為37．93%，差異無統(tǒng)計學意義;在治療4周時治療組總有效率為66．67%，對照組總有效率為51．72%，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05);在治療6周時治療組總有效率為88．33%，對照組總有效率為68．97%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2．2 藥物安全性評估 2組于治療結(jié)束后分別檢測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等實驗室指標，結(jié)果顯示與治療前均無明顯差異。2組不良反應，治療組在整個治療過程中出現(xiàn)口干3例，納差2例，便秘1例;而對照組出現(xiàn)口干5例，納差和頭暈各7例，便秘9例，失眠6例。在便秘頭暈失眠三方面，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。在口干、納差兩方面2組無差異。均無需特殊處理，能堅持治療。見表2。

表2 2組不良反應比較 例(%)

3 討論

腦卒中后抑郁在中醫(yī)上，可見于“中風后遺癥中風不語”、“郁病”、“百合病”、“臟躁”等內(nèi)容中。更多屬于中風與郁病合病。就其因果關(guān)系如《景岳全書·郁癥》說“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也”?！峨s病源流犀濁·諸郁源流》說“諸郁，臟器病也，其原本于思慮，更兼臟器弱，故六郁之病生焉”。以上說明郁癥為臟病變證，為本虛標實。卒中后抑郁屬中風變證。中風多為風邪夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，上擾清竅而至。中風后患者出現(xiàn)對病后生活不能自理的憂愁與焦慮，對疾病致死的擔心與恐懼等綜合情志刺激不能自釋，而出現(xiàn)憂思郁怒，肝氣郁結(jié);憂愁思慮，脾失健運;情志過及，心事所養(yǎng)。病因為情志內(nèi)傷，病變與心、肝、脾密切相關(guān)。以此確立祛風除痰，疏肝健脾，寧心開竅之法則，自擬解語開郁湯治療卒中后抑郁。方中天麻，全蝎為治本君藥熄風除痰;膽星、百合豁痰寧心;菖蒲、郁金、薄荷芳香開竅;柴胡、青皮疏肝解郁;茯苓、山楂、麥芽健脾和中。

現(xiàn)代研究表明，天麻中含天麻素、香草醛、香莢三醇、琥珀酸、谷甾醇、對羥基甲醇、對羥基甲醛等多種成分，以及鐵、鋅、錳、碘等多種微量元素。起到腦保護、改善腦循環(huán)、抗驚厥、抗眩暈、抗焦慮、鎮(zhèn)靜的作用［8］。全蝎有抗驚厥、抗癲癇、抗腫瘤及鎮(zhèn)痛的作用［9］。羌活的主要成分是揮發(fā)油、香豆素、糖類氨基酸、有機酸、甾醇等化學成分，具有抗缺血、鎮(zhèn)痛、促進腦循環(huán)、抗血栓形成等作用［10］。遠志，主要成分為皂甙類化合物、口山酮類化合物、寡糖類化合物、生物堿等，其藥理作用為鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥［11］。研究表明，石菖蒲對中樞神經(jīng)有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用［12］。對腦中風型大鼠有減輕腦水腫，保護腦細胞，顯著抑制腦皮質(zhì)和海馬的神經(jīng)凋亡，抑制bax基因表達，促進bel-2的基因表達，對神經(jīng)元有保護作用［13，14］。百合的主要成分有芬酸甘油酯、苷類、生物堿、多糖、微量元素及蛋白質(zhì)、磷脂、無機元素等。這些物質(zhì)有鎮(zhèn)靜，促進免疫等作用［15］。以上各種成分協(xié)同作用，共同起效。本實驗結(jié)果提示自擬中藥解語開郁湯的遠期療效較帕羅西汀好。臨床總有效率較帕羅西汀高。副作用較帕羅西汀少。

1 中華醫(yī)學會精神科分會．CCMID-3中國精神障礙分類與診斷標準．第3版．濟南:山東科學技術(shù)出版社，2001．87．

2 Robinson RG．Post-stroke depression:prevalence，diagnosis，treatment and disease progression．Biol Psychiatry，2003，54:376-387．

3 龍潔，劉永珍．卒中及抑郁狀態(tài)的發(fā)生及相關(guān)因素研究．中華神經(jīng)科雜志，2001，34:145-148．

4 Williams LS，Ghose SS，Swindle RW．Depression and other mentalhealth diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke．Am J Psychiatry，2004，161:1090-1095．

5 Gainotti G，Antonucci G，Marra C，et al．Relation between depression after stroke，antidepressant therapy，and functional recovery．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71:258-261．

6 中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會．各類腦血管疾病的診斷要點．中華神經(jīng)科雜，1996，29:379．

7 中華醫(yī)學會精神科分會編．中國精神障礙分類與診斷標準．濟南:山東科學技術(shù)出版社，2001．83-90．

8 張勇，席剛明，周少華．天麻及其成分對神經(jīng)系統(tǒng)的作用．國際中醫(yī)中藥雜志，2006，28:268-271．

9 金美子．全蝎的藥理作用與臨床應用．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23:2623-2624．

10 楊林林，李福安，魏全嘉．羌活臨床應用的研究概況．青海醫(yī)藥雜志，2009，39:91．

11 劉敏．遠志的益智作用研究進展．中醫(yī)藥信息，2008，25:32．

12 方永奇，吳啟端，王麗新，等．石菖蒲對中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮-鎮(zhèn)靜作用研究．廣西中醫(yī)藥，2001，24:49-50．

13 方永奇，李翎，鄒衍衍，等．石菖蒲對缺血再灌注腦損傷大鼠腦電圖和腦水腫的影響．中國中醫(yī)急癥，2003，12:55．

14 方永奇，匡忠生，謝宇輝，等．石菖蒲組分對缺血再灌注腦損傷大鼠神經(jīng)細胞凋亡的影響．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11:126．

15 郭朝輝，蔣生祥．中藥百合的研究和應用．中醫(yī)藥學報，2004，32:27-28．