陳端 鐘世勤 張立建 侯維寧 鐘惠娟

世界衛(wèi)生組織2001年報告，每年心腦血管疾病所致死亡大約1 700萬例，占全球各種原因死亡的第一位，預(yù)計該數(shù)字到2020年將劇增至2 500萬例。心房顫動(房顫)是心血管內(nèi)科常見病癥，容易導(dǎo)致血栓形成，并進一步導(dǎo)致中風(fēng)，心肌梗死，心力衰竭，猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全。因此在治療房顫的基礎(chǔ)上和社區(qū)護理干預(yù)模式下，積極預(yù)防血栓形成，給予抗凝預(yù)防干預(yù)，對于改善患者預(yù)后有重要意義。目前華法林是臨床上應(yīng)用較廣的抗凝藥物，不同強度的藥物劑量，對于出血事件的發(fā)生有不同的影響。為了探討適合的抗凝強度以獲得最佳的抗凝效果，并獲得相對較高的安全性，本研究對180例心房顫動患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年1月至2010年5月在我院門診及住院部就診的老年非辧膜性心房顫動患者共180例作為研究對象，經(jīng)心電圖及超聲心動圖檢查確診。男111例，女69例;平均年齡(57±12)歲。排除對象:(1)風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者;(2)孤立性房顫;(3)心臟內(nèi)附壁血栓形成;(4)其他嚴(yán)重疾病及妊娠，如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重肺疾病及心內(nèi)膜炎;(5)研究開始前6個月內(nèi)有過腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作;(6)6個月內(nèi)有顱內(nèi)出血、消化道、泌尿道、生殖道出血，急性心肌梗死等;(7)相關(guān)藥物過敏者。所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組90例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 2組均給予房顫對癥治療，同時給予華法林(上海信誼九福藥業(yè)有限公司，批號:國藥準(zhǔn)字H31022123)抗凝治療。試驗組INR目標(biāo)值1．5～2．0，對照組INR目標(biāo)值為2．1～3．0，2組初始劑量均為2．5 mg/d，根據(jù)INR值和出血反應(yīng)酌情調(diào)整用藥劑量。定期隨訪，并給予相應(yīng)的社區(qū)護理干預(yù)，具體如下:(1)加強信息溝通:包括電話隨訪，短信隨訪，上門隨訪等。隨訪項目包括臨床癥狀，生活方式，健康知識，治療的依從性和耐受性等;(2)建立房顫護理門診:除常規(guī)隨訪患者的癥狀、生命體征等基本情況外;為患者提供便捷的抽血服務(wù)和健康咨詢，必要時上門服務(wù);(3)建立互動宣教模式:將健康管理擴大至患者的日常生活，飲食調(diào)護、安全保護及情感支持等范疇，主要通過資料宣傳、講座培訓(xùn)，家屬互動等形式。(4)完善體檢項目:包括生命體征、尿蛋白、血脂、腎功能、血糖、HbA1c、肝功能、消化系統(tǒng)B超、心臟彩超、胸片、心電圖、甲狀腺功能等。

1．3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計個組的INR達標(biāo)率以及用藥不良反應(yīng)，主要為出血，包括:(1)嚴(yán)重出血:危及患者生命的大出血包括腦出血、胃腸道大出血等。(2)輕度出血:包括鼻出血、牙齦出血、血尿、皮膚黏膜出血、隱形胃腸道出血等。統(tǒng)計相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腦卒中、體循環(huán)栓塞(肢體、腎、腸系膜、肺，視網(wǎng)膜動脈)、心肌梗死等以及由于心腦血管事件導(dǎo)致的死亡患者。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過2年的隨訪，2組INR達標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，但試驗組出血率顯著少于對照組(χ2=3．894，P ＜0．05)。試驗組部分指標(biāo)優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表 1，2。

表1 2組出血反應(yīng)和INR達標(biāo)率統(tǒng)計 n=90，例(%)

表2 2組相關(guān)心血管事件和死亡統(tǒng)計 n=90，例(%)

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人們的生活水平，生活方式，生活質(zhì)量和社會心理壓力都發(fā)生極大轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病率迅速上升，中風(fēng)，心肌梗死甚至猝死等心腦血管疾病已居我國全死因的首位。嚴(yán)重威脅著我國人群的健康和生命。血栓形成或栓塞是導(dǎo)致心腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死和致殘的直接原因。血栓栓塞性疾病包括動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成的動脈血栓栓塞。房顫合并附壁血栓的栓塞并發(fā)癥以及靜脈血栓栓塞所導(dǎo)致的器官組織缺血和壞死。非瓣膜性房顫導(dǎo)致的心腦血管事件主要由血栓引起，因此在治療原發(fā)病的同時還應(yīng)積極預(yù)防血栓。華法令作為抗凝治療的一線藥物，在臨床應(yīng)用廣泛［1－4］。但由于患者對相關(guān)血栓疾病的認(rèn)識不足，以及醫(yī)師對長期使用華法令導(dǎo)致的出血反應(yīng)的預(yù)計不足，導(dǎo)致許多患者華法林治療未達到標(biāo)準(zhǔn)INR值，使INR保持在無效的低水平(＜1．5)。由于房顫治療是一個長期的過程，許多患者選擇居家治療，因此為社區(qū)護理監(jiān)測提供了可能，因此我們在社區(qū)相關(guān)健康指導(dǎo)和行為干預(yù)的前提下，采用不同INR目標(biāo)值的華法令治療方案，探討我國人群合適的抗凝強度。

本研究強調(diào)在社區(qū)護理模式下加強老年非瓣膜性房顫病人華法林抗凝治療。社區(qū)護理注重以下四個方面:(1)以促進和維護健康為中心——社區(qū)護理的主要目標(biāo)是促進和維護人群的健康，所以預(yù)防性服務(wù)是社區(qū)護理的工作重點。(2)面向整個社區(qū)人群社區(qū)——護理的對象是社區(qū)全體人群，即包括健康人群和患病人群。(3)社區(qū)護士具有高度的自主性——在社區(qū)護理過程中，社區(qū)護士往往獨自深入家庭進行各種護理，故要求社區(qū)護士具備較強的獨立工作能力和高度的自主性。(4)社區(qū)護士必須和其他相關(guān)人員密切合作——社區(qū)護理的內(nèi)容及對象決定社區(qū)護士在工作中不僅僅要與衛(wèi)生保健人員密切合作，還要與社區(qū)居民、社區(qū)管理人員等相關(guān)人員密切協(xié)調(diào)［5］。社區(qū)護理可以為患者提供更加全面，持久的健康指導(dǎo)，為患者通過運動，飲食，休息等方式更好的控制血糖，血壓，血脂，從而緩解病情的發(fā)展是有積極意義的，而且也可以更加嚴(yán)密的預(yù)防華法林出血反應(yīng)。從臨床統(tǒng)計來看，2組INR達標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，2組基本都達到了預(yù)期控制目標(biāo)。但試驗組出血率顯著低于對照組(χ2=3．894，P ＜0．05)，提示試驗組比對照組具有更高的安全性。2組相關(guān)心血管事件和病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，提示(1．5 ～2．0)和(2．1 ～3．0)的INR目標(biāo)值心血管事件發(fā)生率基本相同?？紤]到患者多為老年性患者，因此高強度的抗凝雖然能達到更高的INR控制值，但相應(yīng)產(chǎn)生的出血反應(yīng)也更為嚴(yán)重，而且用藥劑量越大，產(chǎn)生的潛在毒副反應(yīng)越多。雖然目前還無證據(jù)表明出血反應(yīng)會導(dǎo)致相關(guān)心腦血管的增加，但可能由于其導(dǎo)致的出血反應(yīng)，部分抵消了其應(yīng)有的預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，當(dāng)然，這只是我們的猜測，還需要進一步證實。本次研究中，兩組重度出血患者均得到及時發(fā)現(xiàn)和控制，未出現(xiàn)因嚴(yán)重出血而死亡的患者。從綜合效果來看，(1．5～2．0)的INR抗凝強度效果和(2．1～3．0)的INR目標(biāo)值大體相當(dāng)，但具有更高的安全性。因此，我們認(rèn)為，在社區(qū)護理配合下，選擇(1．5～2．0)的INR華法林抗凝強度，對于保證治療效果和提高安全性有積極意義，值得臨床推廣。

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2 郭冀珍，龔艷春，章建梁，等．高血壓病伴代謝綜合征患者463例的干預(yù)治療研究．中華心血管病雜志，2005，33:132-136．

3 Peter T．A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation a randomized controlled trial Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation．JAMA．1999，281:145-150．

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5 朱斐，劉建敏，劉芳，等．綜合護理干預(yù)對房顫動患者抗凝治療依從性的影響．齊魯護理雜志，2010，16:69-70．