徐亞莉，金建軍，鄭 昱，薛有平

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院針灸推拿系，甘肅 蘭州730000;2.青島海慈醫(yī)院肝病科，山東 青島266033;3.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院針灸科，甘肅 蘭州730020)

肝纖維化是繼發(fā)于各種原因引起的肝臟炎癥或損傷后組織修復(fù)過(guò)程中的代償反應(yīng)，以細(xì)胞外基質(zhì)在肝內(nèi)過(guò)量沉積為病理特征。我國(guó)是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，僅乙型肝炎病毒感染者達(dá)9 300 萬(wàn)，其中慢性乙型肝炎患者有2 000 萬(wàn)例。全球慢性乙型肝炎感染者3.5 億，約25%慢性乙肝患者最終將發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌［1］。由于各種原因所致慢性肝病在病程中伴隨著肝纖維化的發(fā)生，因此，阻止和延緩肝纖維化的發(fā)生及發(fā)展對(duì)肝硬化有著重要的意義。本研究以血清HA、LN、Hyp 及肝功能為觀察指標(biāo)，觀察苦參素足三里穴位注射對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化患者抗纖維化治療效果，探討其作用機(jī)制，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007 年12 月—2010 年1 月甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門(mén)診或住院患者72 例，全部符合慢性乙型肝炎肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用單盲、隨機(jī)方法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各36 例。剔除治療組1 例，對(duì)照組2 例中途退出，資料完整的病例共69 例，其中男性38 例，女性31 例;年齡23～65 歲;病程1～19 年。2組患者在性別、年齡、病程方面，治療組與對(duì)照組性別經(jīng)χ2檢驗(yàn)，年齡、病程經(jīng)t 檢驗(yàn)，2組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2000 年9 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)會(huì)西安會(huì)議聯(lián)合修定的《病毒性肝炎防治方案》［2］予以確診:(l)慢性乙型肝炎病史超過(guò)6 個(gè)月，血清HBsAg 陽(yáng)性。(2)肝纖維化血清學(xué)指標(biāo):①透明質(zhì)酸;②Ⅲ型前膠原;③Ⅳ型膠原;④層黏連蛋白，其中有2 項(xiàng)升高。(3)B 超檢查符合慢性肝炎的改變:肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無(wú)顆粒狀，肝實(shí)質(zhì)尚無(wú)結(jié)節(jié)樣改變。

1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性乙型肝炎肝纖維化西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡在23～65 歲;血清ALT 小于正常值上限的10 倍;6 周內(nèi)未用過(guò)抗病毒藥或/和免疫調(diào)節(jié)劑者;受試者知情同意，并簽署相關(guān)文件。

1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

合并HAV、HCV、HDV、HEV 等嗜肝病毒感染、酒精性肝炎及脂肪肝者;合并心血管、腎、肺、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)、遺傳性、代謝性、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神病患者;妊娠、哺乳期婦女;過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。

1.5 樣本量計(jì)算

以分析計(jì)算近二十余年已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)的療效率為依據(jù)，采用多個(gè)樣本率比較的樣本含量估算公式［3］，設(shè)顯著性檢驗(yàn)水平α=0.05，檢驗(yàn)效能(1－β)=0.90，估算得出每組的樣本含量為33 例，考慮脫落等因素?cái)U(kuò)大10%，每組樣本設(shè)計(jì)為36 例。

1.6 隨機(jī)分組方法

采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。將入選的病例取自然數(shù)字1，2，3，……，100 進(jìn)行編序。用fx－122s CASIO 計(jì)算器隨機(jī)數(shù)字鍵取隨機(jī)數(shù)字100 個(gè)。產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列被放入按順序編碼、密封、不透光的信封中。當(dāng)確定受試對(duì)象的合格性后，按順序拆開(kāi)信封，將尾數(shù)為偶者分為試驗(yàn)組，奇者分為對(duì)照組。然后經(jīng)2 次調(diào)整，使試驗(yàn)組與對(duì)照組各36 例。

1.7 治療方法

2組均給予基本保肝治療:維生素 C 100 mg/次，每日3 次;肌苷400 mg/次，每日3 次。觀察期間停用其他抗病毒、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫功能藥品和制劑。對(duì)照組給予復(fù)方鱉甲軟肝片(內(nèi)蒙古福瑞中蒙藥科技股份有限公司生產(chǎn)，50 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19991011，產(chǎn)品批號(hào)20051016)口服治療，200 mg/次，每日3 次。治療組加用苦參素注射液(蘭州大得利生物化學(xué)制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H62020894，產(chǎn)品批號(hào)0512151)穴位注射治療。取雙側(cè)足三里，使用2.5 mL 一次性注射器抽取苦參素注射液2 mL，碘伏局部消毒后刺入穴位，進(jìn)行提、插、捻、轉(zhuǎn)手法，待得氣后，回抽無(wú)血，緩慢注入苦參素注射液，每穴1 mL，每周3 次，10 次為1 個(gè)療程，療程間休息3～5 d。2組均以6 個(gè)月為觀察周期。

1.8 觀察指標(biāo)

血清透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)采用上海海軍醫(yī)學(xué)研究所生產(chǎn)的放免藥盒測(cè)定。羥脯氨酸(Hyp)采用南京建成生物醫(yī)學(xué)工程研究所提供的羥脯氨酸檢測(cè)試劑盒，標(biāo)準(zhǔn)品采用試劑盒附帶標(biāo)準(zhǔn)品。肝功能主要包括:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、A/G(白/球蛋白比例)，用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的ALCYON300 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料用Mann-WhitneyU 檢驗(yàn);計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較先進(jìn)行方差分析，采用Dunnettt檢驗(yàn);本組治療前后對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血清HA、LN、Hyp 對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清HA、LN、Hyp 對(duì)比 μg/L，±s

表2 2組治療前后血清HA、LN、Hyp 對(duì)比 μg/L，±s

注:與本組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，## P＜0.01。

組 別 例數(shù) 時(shí)間HA LN Hyp治療組 35 治療前319.68 ±43.81 281.36 ±29.17 279.67 ±30.47治療后 125.28 ±14.28＊＊## 115.88 ±14.83＊＊## 119.73 ±14.37＊＊##對(duì)照組 34 治療前 333.78 ±44.35 247.58 ±24.26 275.12 ±34.14治療后 166.18 ±24.76＊＊ 142.18 ±19.34＊＊ 159.61 ±19.15＊＊

2.2 2組治療前后肝功能指標(biāo)對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后肝功能指標(biāo)對(duì)比 ±s

表3 2組治療前后肝功能指標(biāo)對(duì)比 ±s

注:與本組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0.01;與對(duì)照組對(duì)比，##P＜0.05。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 ALT/(U·L －1) AST/(U·L －1) GGT/(U·L －1)A/G治療組 35 治療前 275.47 ±32.45 259.14 ±28.51 93.86 ±13.86 1.65±0.17治療后 44.78 ±5.15＊＊## 46.45 ±5.57＊＊## 46.43 ±5.81＊＊##1.82 ±0.21對(duì)照組 34 治療前 283.56 ±26.52 264.76 ±27.53 100.39 ±13.85 1.63 ±0.17治療后 64.36 ±9.65＊＊ 66.59 ±5.66＊＊ 50.45 ±5.42＊＊1.71 ±0.24

2.3 2組隨訪結(jié)果

完成觀察后6 個(gè)月，患者復(fù)查肝功能，治療組35 例病例中肝功能正常者21 例，對(duì)照組34 例病例中肝功能正常者9 例，經(jīng)卡方精確檢驗(yàn)，組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明苦參素足三里穴位注射療法對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化善患者肝功能有較強(qiáng)的改善作用，從而達(dá)到減緩肝纖維化啟動(dòng)的目的。

3 討 論

血清學(xué)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，是診斷肝纖維化的安全而敏感的方法。HA 是肝纖維化最有效的診斷指標(biāo)，早期即見(jiàn)顯著增加，可反映肝纖維化的程度、活動(dòng)性，對(duì)判斷預(yù)后也有重要臨床意義［4］。LN 主要來(lái)源于星狀細(xì)胞，肝纖維化時(shí)，竇壁出現(xiàn)LN，可反映肝竇毛細(xì)血管化和匯管區(qū)纖維化，且與肝纖維化程度和門(mén)靜脈壓力呈正相關(guān)［5］，可作為診斷早期肝纖維化的指標(biāo)之一。Hyp 是一種非必需氨基酸，幾乎所有的羥脯氨酸都存在于膠原中，膠原蛋白在肝臟內(nèi)約占蛋白總量的5%～10%。當(dāng)肝臟發(fā)生纖維化時(shí)，膠原蛋白可增加50%左右。膠原是肝纖維化時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，故肝組織羥脯氨酸含量能客觀地反映肝纖維化程度［6］。3 項(xiàng)指標(biāo)的升高幅度與肝纖維組織增生程度是同步的，呈良好的相關(guān)性，可大大提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。

苦參素是從中藥苦豆子中提取的一種生物堿，苦參素注射液的成分，98%以上為氧化苦參堿。藥理學(xué)研究證實(shí)，苦參素具有直接抗乙型肝炎病毒，減輕肝臟炎癥活動(dòng)度，抑制肝內(nèi)膠原合成及抗纖維化作用［7］?？鄥⑺剡€具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，從而達(dá)到保護(hù)肝細(xì)胞、抑制HSC 合成和分泌ECM 及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)等促纖維形成因子的作用［8］。本研究觀察結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，胃的下合穴，為保健要穴，有調(diào)理中焦、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的功效，是目前實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用治療肝病較多的穴位。足三里穴對(duì)消化系統(tǒng)有明顯的調(diào)整作用，且能有效提高細(xì)胞免疫功能［9－10］。研究表明，針灸對(duì)肝功能的影響是多方面的，其中穴位的特異性發(fā)揮了重要作用［11］。穴位注射是一種針刺和藥物相結(jié)合治療疾病的一種方法。研究表明，通過(guò)穴位注射給藥，可使藥物的作用明顯增強(qiáng)［12］。

本研究采用苦參素注射液足三里穴位注射治療慢性乙型肝炎肝纖維化患者能夠明顯降低血清HA、LN、Hyp，能夠明顯改善患者肝功能，與對(duì)照組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01 或P＜0.05)，說(shuō)明本治療方法能阻斷肝纖維化進(jìn)程。其機(jī)制可能是:苦參素的上述藥理作用配合穴位的功效，通過(guò)經(jīng)絡(luò)從內(nèi)調(diào)整臟腑功能，達(dá)到健脾疏肝、益氣排毒之功效，從多方位、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，使基底膜的纖維組織降解，基底膜轉(zhuǎn)化，抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原在肝內(nèi)沉積，提高膠原酶活性，促進(jìn)膠原纖維的分解，從而達(dá)到減緩肝纖維化啟動(dòng)的目的。

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