韓 笑 丁 芳 呂亞林 段向青 劉 瑩 宣 瑋

全國第三次口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[1]：全國約40%的成人患牙周炎，牙齦出血檢出率達(dá)77.6%，而牙周健康率僅為14%。但臨床上只有不到10%的牙周炎患者接受過牙周系統(tǒng)治療。除了患者對牙周病的認(rèn)識不足之外，牙周機(jī)械治療過程中的牙齒不適與疼痛是導(dǎo)致牙周病患者就診率低、依從性差的重要原因之一。

以往研究證明[2]，Nd:YAG激光在牙周病治療中具有良好的殺菌作用。激光照射對牙周袋內(nèi)壁、病變根面均有作用,可作為牙周病輔助治療的有力措施。本研究使用的Nd:YAG激光牙周治療儀具有水氣噴霧系統(tǒng)（水氣噴霧量25ml／min），能降低激光產(chǎn)生的高溫對牙體牙髓組織的損傷。通過對比Nd:YAG激光與傳統(tǒng)牙周機(jī)械治療在臨床應(yīng)用中的疼痛程度，探討Nd:YAG激光在牙周病治療中使疼痛敏感性降低的作用。

1.資料和方法

1.1 研究對象 從首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心2010年5月至2011年5月的門診患者中隨機(jī)選取101例60歲以上的中、重度慢性牙周炎患者，男性57例，女性44例，年齡61-74歲，平均年齡(63.6±3.8)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn) 口內(nèi)余留牙大于16顆，全口至少1/3以上位點的PD≥4mm，鄰面附著喪失≥2mm。

排除標(biāo)準(zhǔn) 6個月內(nèi)牙周治療史；3個月內(nèi)抗菌素藥物治療史；除患CP外全身健康，無糖尿病、心血管疾病和血液性疾病等系統(tǒng)性疾病；無吸煙史；無酗酒史所有患者填寫調(diào)查問卷、簽署知情同意書(本研究得到北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn))。

1.2 研究方法 所有患者齦上潔治后1周，按偶數(shù)、奇數(shù)隨機(jī)法，在每例患者的左、右側(cè)各選一側(cè)使用Nd:YAG激光牙周治療儀輔助超聲+手用刮治器,另一側(cè)使用超聲+手用刮治器作為對照，兩種牙周治療方法間隔1周。激光治療側(cè)首先激光光纖以平行于牙根長軸的方向進(jìn)入牙周袋內(nèi)，持續(xù)做先貼近根面再貼近袋壁的近遠(yuǎn)中向的水平移動，然后按常規(guī)先使用齦下超聲器械刮除大塊牙石,再用手用刮治器刮除細(xì)小牙石和根面平整,最后再用激光光纖在袋內(nèi)近遠(yuǎn)中向的水平移動,清除袋內(nèi)殘余牙石和止血。Kranendonk A[3]的一項體外實驗研究表明，使用Genius Nd:YAG激光照射15s可有效殺死六種牙周致病菌?？紤]到患者口腔內(nèi)牙周袋致病菌的復(fù)雜程度及清除壞死的袋內(nèi)上皮所需要的時間，每顆牙齒激光治療時間平均約90s。牙周刮治術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月行全口牙周檢查，指標(biāo)包括PLI、PD、AL、BI。

刮治后或激光治療后即刻請患者進(jìn)行視覺模擬評分法[4](Visual Analogue Scale,VAS)評分,即在無痛/劇痛之間劃一條長線(一般長為100mm)，線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語，以免影響評估結(jié)果。一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。

激光參數(shù)及使用方法：

本研究使用的Nd:YAG激光牙周治療儀是丹麥產(chǎn)Genius 9 SDL型Nd:YAG激光牙周治療儀，激光波長為 1064nm（光纖直徑為 600μm(0.002826cm2)，平均輸出功率4W，脈沖頻率50Hz，水氣噴霧量25ml／min)光纖以平行于牙根長軸的方向進(jìn)入牙周袋內(nèi)，持續(xù)做近遠(yuǎn)中向的水平移動，每顆牙齒治療60s-120s。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

101例牙周炎患者在牙周激光治療和牙周刮治前全口牙周探診，所有不正常位點(PD＞3mm)在牙周刮治側(cè)平均PD值為4.61±0.92mm，激光治療側(cè)平均PD值為4.69±0.95mm，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩側(cè)的BI值和PLI值的差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。激光治療側(cè)的VAS值為1.67±0.67，牙周刮治側(cè)的 VAS值為 6.18±0.87，激光治療側(cè)的VAS值明顯低于牙周機(jī)械治療側(cè)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。具體見表1。其中有兩例由于曾經(jīng)治療引起的牙科恐懼癥，堅決要求在局麻下進(jìn)行治療。治療后仍訴激光側(cè)較對照側(cè)感覺更為舒適。

表1 牙周刮治側(cè)和激光治療側(cè)VAS值比較

如表2所示，比較不同性別兩側(cè)VAS值的差異。101例牙周炎患者中男性57例，女性44例，無論是激光側(cè)還是對照側(cè)的VAS值比較，女性的VAS值大于男性，男性與女性無顯著性差異(P＞0.05)。

表2 不同性別、年齡兩側(cè)VAS值比較(M±SD)

3.討論

牙周病的基礎(chǔ)治療是牙周病治療最重要的階段，又稱為消除病因的治療，其中最關(guān)鍵的部分就是潔治、刮治和根面平整(scaling and root planning,SRP)，SRP是通過使用相應(yīng)的器械來進(jìn)行，因此又統(tǒng)稱為機(jī)械治療[5]。SRP主要目的是徹底清除牙面上可引起牙齦炎癥的刺激因素，如菌斑、牙石、內(nèi)毒素等，破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)。在刮除齦下石時受細(xì)菌內(nèi)毒素侵蝕的病變牙骨質(zhì)也應(yīng)去除，不可避免地會導(dǎo)致不同程度的牙本質(zhì)暴露，成為術(shù)中、術(shù)后牙齒敏感、疼痛的主要原因。在刮除齦下石的同時，刮治器工作端的另一側(cè)刃會將袋內(nèi)壁炎癥肉芽組織及殘存的袋內(nèi)上皮刮除，引起牙齦疼痛。

以往研究證明[6]，Nd:YAG激光照射對牙周袋內(nèi)壁、病變根面均有作用,可作為牙周病輔助治療的有力措施。Gold[7]采用Nd:YAG激光照射牙周袋內(nèi)壁后,光鏡下觀察到24個患牙中83%完全去除袋內(nèi)壁上皮,余者僅在冠方袋緣處見少許上皮基底細(xì)胞,結(jié)締組織層表面光滑,細(xì)胞及纖維無明顯改變,未見凝固性壞死及炭化。Tseng[8]報道激光照射可去除根面牙石。

有關(guān)Nd:YAG激光治療牙周炎，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少，Talat[9]近期研究顯示，Nd:YAG激光治療牙周炎不僅能有效改善牙周袋深度、附著喪失水平及出血指數(shù)等牙周臨床指標(biāo)，還能降低齦溝液中炎性因子水平。Qadri T[10]的研究發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光+牙周刮治術(shù)的治療效果優(yōu)于僅僅做牙周刮治術(shù)。Nd:YAG激光有效治療牙周炎也取決于其參數(shù)的設(shè)置(水冷卻、輸出能量、脈沖頻率和光纖直徑)。有研究[11]報道，使用無水冷卻、光纖直徑為300μm的Nd:YAG激光治療牙周炎對根面造成熱損傷；使用有水冷卻、光纖直徑為600μm的Nd:YAG激光可以減少熱損傷的危險。Israel[12]報道9W的Nd:YAG激光可對根面造成損傷；而Spencer[13]報道4W的Nd:YAG激光是安全的。本研究使用的Nd:YAG激光牙周治療儀具有水氣噴霧系統(tǒng)（水氣噴霧量25ml／min），降低激光產(chǎn)生的高溫對牙體牙髓組織的損傷，光纖直徑為600μm，平均輸出功率4W，可安全有效地進(jìn)行牙周治療。

激光可通過改變神經(jīng)細(xì)胞膜的通透性或干擾鈉泵來發(fā)揮止痛的效應(yīng)[14]。激光的熱能破壞神經(jīng)末梢感受器,手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維的末端被熱凝固,使術(shù)中和術(shù)后疼痛減輕。Nd:YAG激光可同時封閉毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管,較傳統(tǒng)手術(shù)出血少,術(shù)后反應(yīng)輕,愈合快,在部分病例無需麻醉。因為Nd:YAG激光的脈沖放射時間為150 μs/次,明顯低于神經(jīng)反應(yīng)。因而能產(chǎn)生麻醉效果,利用這種特性可選擇性去除組織[15]。另外當(dāng)牙本質(zhì)受到激光照射后,牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分迅速氣化,管內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固、炭化，封閉了牙本質(zhì)小管或使牙本質(zhì)小管變窄,因而形成即刻疼痛緩解作用[16,17]。

由于痛覺與其它普通感覺(如視覺、聽覺)不同,是機(jī)體受各種傷害刺激后產(chǎn)生的主觀感受,尚無客觀的定性定量標(biāo)準(zhǔn)和方法。本研究使用國際通用的VAS評價指標(biāo)進(jìn)行治療疼痛程度的評價，以101例慢性牙周炎患者為研究對象，隨機(jī)自身對照，左、右側(cè)分別給予激光治療側(cè)或牙周刮治側(cè)，兩側(cè)的牙周炎癥程度類似(PD值差異無統(tǒng)計學(xué)意義)。結(jié)果顯示激光治療側(cè)的VAS值為1.67±0.67，牙周刮治側(cè)的VAS值為6.18±0.87，激光治療側(cè)的VAS值明顯低于牙周機(jī)械治療側(cè)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

年齡和性別也是與疼痛有關(guān)的生理因素。Hogeweg[19]發(fā)現(xiàn)男性的牙齦粘膜疼痛閾明顯高于女性,女性較男性對疼痛刺激敏感。本研究雖然不同性別之間在激光側(cè)和對照側(cè)的VAS值比較無顯著性差異，但女性組在激光側(cè)和對照側(cè)的VAS值均高于男性組，提示女性比男性對疼痛更敏感。與Hogeweg的研究結(jié)果一致[18]。

本研究通過研究Nd:YAG激光在101例慢性牙周炎患者牙周刮治術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，證實了Nd:YAG激光在牙周病治療中起到了使疼痛敏感程度降低的作用，為Nd:YAG激光在牙周病治療中的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)，有利于提高牙周病患者系統(tǒng)治療的依從性，為廣大牙周病患者帶來福音。

當(dāng)然本研究僅僅是術(shù)后疼痛的初步觀察結(jié)果，關(guān)于Nd:YAG激光在牙周病治療中應(yīng)用的深入臨床研究還需大樣本、長時間追蹤觀察。

[1]齊小秋.第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：78-82

[2]KreislerM,Kohnen W,Marinello C,et al.Bactericidal effect of the Er:YAG laser on dental imp lant surfaces:An in vitro study[J].J Periodontol,2002,73(11):1292-1298

[3]Kranendonk A,vander Reijden W,van Winkelhoff A,et al.The bactericidal effect of a Genius Nd:YAG laser[J].Int J Dent Hyg，2010,8(1):63-67

[4]E.C.Huskisson.Measurement of pain[J].The Lancet,1974,304(9):1127-1131

[5]曹采方.臨床牙周病學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006：252-254

[6]韓雯斐,蘇儉生.激光消融牙體硬組織的研究進(jìn)展[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(4):239-242

[7]Gold SI,Vilardi MA.Pulsed laser beam effects on gingiva[J].J Clin Periodontol,1994,21(6):391-396

[8]Tseng P,Gilkeson CF,Pearlman B,et al.The effect of Nd:YAG laser treatment on subgingival calculus in vitro[J].J Dent Res,1991,70(4):657-668

[9]Talat Q,Pavlina P,Faward J,et al.A short-term evaluation of Nd:YAG laser as an adjunct to scaling and root planning in the treatment of periodontal inflammation[J].J Periodontol，2010，81:1161-1166

[10]Qadri T,Poddani P,Javed F,et al.A short-term evaluation of Nd:YAG laser as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of periodontal inflammation[J].J Periodontol.2010，81(8):1161-1166

[11]de Andrade AK,Feist IS,Pannuti CM,et al.Nd:YAG laser clinical assisted in class furcation treatment[J].Lasers Med Sci，2008，23:341-347

[12]Israel M,Cobb CM,Rossmann JA,et al.The effects of CO2,Nd:YAG and Er:YAG lasers with and without surface coolant on tooth root surfaces.A in vitro study[J].J Clin Periodontol，1997，24:595-602

[13]Spencer P,Cobb CM,McCollum MH,et al.The effects of CO2laser and Nd:YAG with and without water/air surface cooling on tooth root structure.Correlation between FTIR spectroscopy and histology[J].J Periodontal Res，1996，31:453-462.

[14]Myers TD.Lasers in dentistry.J Am Dent Assoc，1991，122(1):46-50

[15]Orchardson R.Effect of pulsed Nd:YAG laser radiation on action potential in isolated mamma lian spinal nerves[J].Lasers Surg Med，1997，21(2):142

[16]Kumar NG.Mehta DS.A short term assesssment of the Nd:YAG laser with and without sodium fluoride varnish in the treatment of dentin hypersensitivity a clinical and scanning electron microscopy study[J].J Periodontol，2005，76(7):1140-1147

[17]保書文,林和平.脈沖Nd:YAG激光輔助極固寧脫敏劑治療老年牙本質(zhì)過敏癥的臨床研究[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，4(2):77-78

[18]Hogeweg JA,Kuis W,Oostendorp RA,et al.The influences of site of stimulation,age,and gender on pain threshold in healthy children[J].Phys Ther，1996，76(12)：1331-1339