盧東文

廣西百色市右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 533000

重型顱腦損傷常伴有不同程度的呼吸障礙,致使患者缺氧、窒息,顱內(nèi)壓升高,病情進(jìn)一步惡化。因此,實(shí)施氣管切開術(shù),建立人工氣道,保持呼吸道通暢,是對重型顱腦損傷患者早期救治的關(guān)鍵[1]。氣管切開術(shù)后,機(jī)體完全喪失了上呼吸道對吸入氣體的加溫與濕化作用,上呼吸道非特異性防御功能被削弱[2],不僅造成管腔內(nèi)分泌物黏稠,易導(dǎo)致痰痂形成,影響正常通氣,而且大量的肺部水分丟失會進(jìn)一步造成肺膨脹不全,繼發(fā)肺部感染以及肺功能損傷[2,3]。因此合理的氣道濕化可保持氣道濕潤、稀釋痰液、保持呼吸道通暢、減少并發(fā)癥,從而降低肺部感染的發(fā)生率。近年來,護(hù)理工作者對氣道濕化做了大量研究,現(xiàn)就其護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 氣道濕化的方法

1.1 持續(xù)氣道濕化 目前國內(nèi)較多研究表明持續(xù)濕化優(yōu)于間斷濕化[4～6]。認(rèn)為氣管切開患者每天由呼吸道失水約200ml,濕化液每天200～220ml,故濕化應(yīng)采用持續(xù)氣道濕化為宜。微量注射泵法是目前較好的方法,它準(zhǔn)確度高、流速穩(wěn)定、可持續(xù)、操作簡單、節(jié)省人力。操作時(shí)將裝有50ml濕化液注射器用輸液延長管連接靜脈頭皮針(剪去針頭),頭皮針軟管直接置入氣管套管內(nèi)3～5cm,用膠布固定于外周,然后將注射器載于微量注射泵上,調(diào)整好速度,持續(xù)推注,通常 2～4ml/h,可根據(jù)室內(nèi)溫度、濕度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量隨時(shí)調(diào)整速度,一般不超過10ml/h。也可將配好的藥液如同靜脈輸液一樣,掛在輸液架上排氣,如上法除去頭皮針的針頭,插入氣管套管內(nèi),用輸液泵或使用精密輸液器來控制滴入的速度,這些方法濕化每次進(jìn)入呼吸道量少,對氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽。符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態(tài),痰液黏稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出,以減少吸痰的次數(shù)和時(shí)間,減少痰痂形成,減少氣道黏膜損傷及糜爛出血,降低肺部感染機(jī)會。保持呼吸道通暢。

1.2 間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥 用注射器將濕化液沿導(dǎo)管內(nèi)壁滴入,成人每次2～4ml,1次/2h。由于一次濕化量大,速度不易控制,易引起患者刺激性咳嗽,心率加快,血氧飽和度下降,且刺激性咳嗽時(shí)將濕化液咳出會影響濕化效果[7]。Girault等[8]研究發(fā)現(xiàn)間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥容易造成氣道壁上的細(xì)菌移位,而增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。

1.3 氧氣霧化罩吸入 氧氣霧化吸入的特點(diǎn)是霧滴小而均勻,藥液可隨著吸氣進(jìn)入終末氣管及肺泡,從而可有效的防止下呼吸道感染的發(fā)生,成人微霧噴霧器予氣管切開處霧化吸氧能明顯提高血氧分壓,并能有效縮短患者的帶管時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用,提高患者的生命質(zhì)量[9]。

氧氣霧化法是以氧氣為動力,氧流量5L/min時(shí)濕化液霧化量為10ml/h,能滿足一般條件下的濕化生理需要量,但因噪音大,清醒患者難以接受,適用于昏迷患者[10]。

1.4 人工鼻 人工鼻由吸水材料及親水化合物構(gòu)成,模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制,將呼出氣體中的熱和水分收集和利用,以溫?zé)岷蜐窕霘怏w,保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臏貪窕?故又稱熱濕交換器[11]。

2 濕化液的種類

2.1 碳酸氫鈉 任何疾病并發(fā)的肺部感染行人工氣道后均可應(yīng)用人工氣道內(nèi)注射0.83%碳酸氫鈉溶液方法加速肺部感染的控制[12]。1.5%碳酸氫鈉pH值為8.0。滲透壓為相當(dāng)于3.2%氯化鈉溶液,為高滲液,高滲液可增加氣道內(nèi)水分,從而稀釋痰液,因此在痰液黏稠度轉(zhuǎn)化時(shí)間方面,用1.5%碳酸氫鈉作為濕化液明顯優(yōu)于生理鹽水作為濕化液[13]。陳歲英等[14]用1.25%碳酸氫鈉持續(xù)人工氣道濕化作為觀察組,結(jié)果顯示,觀察組肺部真菌感染發(fā)生率明顯低于對照組。史燕薇等[15]用3%碳酸氫鈉與生理鹽水預(yù)防肺部霉菌感染及降低痰液黏稠度有效性做比較,結(jié)果顯示,3%碳酸氫鈉不能預(yù)防霉菌感染的發(fā)生,建議用生理鹽水進(jìn)行氣道濕化,同時(shí)降低痰液的黏稠度。

2.2 滅菌注射用水 由于注射用水滲透壓低,有滲透和進(jìn)入細(xì)胞的特點(diǎn),引起氣道黏膜水腫導(dǎo)致氣道阻力增加。將濕化量控制在200ml左右,得到了很好的臨床效果[16],并且認(rèn)為是一種比生理鹽水具有優(yōu)勢的濕化劑。

2.3 慶大霉素 濕化液中加入慶大霉素預(yù)防繼發(fā)的氣道感染是臨床常用的治療方案。楊敏等[17]通過電鏡下觀察家兔支氣管黏膜發(fā)現(xiàn)慶大霉素對纖毛系統(tǒng)損傷較大,因此對慶大霉素氣管內(nèi)給藥以預(yù)防呼吸道感染提出了質(zhì)疑。并且很多抗生素對氣道黏膜有刺激作用,可引起支氣管痙攣,而且目前的常規(guī)劑量不足以起到殺菌作用,甚至可引起細(xì)菌耐藥性,所以對于一般患者不主張局部加用抗生素。

3 濕化溫度

適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張,并且有防止氣道痙攣的作用。一般認(rèn)為機(jī)械通氣期間吸入的氣體溫度應(yīng)保持在32～34℃,相對濕度100%,絕對溫度30～35℃,是安全的。季芳[18]就加熱蒸汽加溫加濕法和氣道內(nèi)直接滴注加濕法在心胸外科人工氣道患者中應(yīng)用效果進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,將加熱蒸汽加溫加濕法和氣道內(nèi)直接滴注加濕法聯(lián)合應(yīng)用能夠明顯降低刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道黏膜出血以及肺部感染等癥狀,同時(shí)可以提高患者 SaO2和SpO2、降低心率和呼吸頻率。

4 小結(jié)

近年來氣道濕化已成為重型顱腦損傷氣管切開患者氣道管理的重要課題之一,在濕化方法和濕化液的選擇方面越來越多,臨床效果評價(jià)也不盡相同。持續(xù)氣道濕化優(yōu)于間斷滴注濕化,符合持續(xù)濕化生理要求,但要嚴(yán)格控制濕化量;生理鹽水、慶大霉素不應(yīng)作為常規(guī)使用,氣道內(nèi)聯(lián)合用藥基礎(chǔ)研究少,仍需今后護(hù)理工作中進(jìn)一步的研究?？傊?要根據(jù)患者的具體情況選擇正確、適宜的濕化方法,保證呼吸道濕化的效果和安全。

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