吳術(shù)紅 劉 毅 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科,貴州省遵義市 563003

脛骨遠(yuǎn)端骨折占脛骨骨折的32%,傳統(tǒng)的手術(shù)方法,廣泛的剝離骨膜直接暴露骨折端進(jìn)行復(fù)位以保證骨折解剖復(fù)位,這樣雖然能達(dá)到影像學(xué)的滿意,但常造成傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合等不良后果。近年來,對于此類骨折,通過間接復(fù)位技術(shù),盡量減少對骨折部位血供及骨本身的影響,以期達(dá)到生物學(xué)固定已成為共識。我科2007年8月-2009年8月對31例脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)通過經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)進(jìn)行治療,取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共31例患者,其中男25例,女6例,平均年齡41.5歲。致傷原因:車禍傷 19例,重物砸傷7例,摔傷5例。開放性骨折11例,其中GustiloⅠ型5例,GustiloⅡ型6例。根據(jù)AO骨折分型:A1型4例,A2型5例,A3型15,B2型1例,C1型6例;其中合并腓骨骨折19例。10例行CT檢查,6例骨折累及踝關(guān)節(jié)面,2例移位大于2mm,4例累及關(guān)節(jié)面骨折無明顯移位或移位小于2mm。開放性骨折急診清創(chuàng)、行跟骨牽引制動,待創(chuàng)面(創(chuàng)口)干燥后手術(shù);閉合性骨折待腫脹消退、局部皮膚起皺褶后再手術(shù)。手術(shù)時間為傷后5～14d,平均 8.5d。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻,消毒鋪巾后,手法牽引初步復(fù)位,以恢復(fù)下肢力線、長度及矯正旋轉(zhuǎn)畸形。如合并腓骨骨折,先行腓骨復(fù)位鋼板固定(腓骨近1/3骨折則不予固定)。C臂透視檢查復(fù)位情況,如果骨折端未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),則于骨折處做小切口,用克氏針撬撥輔助復(fù)位;也可用巾鉗經(jīng)皮協(xié)助復(fù)位;要求達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),不強(qiáng)求解剖復(fù)位。骨折初步復(fù)位后利用克氏針等工具臨時固定或維持體位臨時固定。根據(jù)脛骨骨折的分型、骨折線的長度選擇所需LCP長度,要求骨折近端至少有5個釘孔的長度,LCP的遠(yuǎn)端平內(nèi)踝;在鋼板的遠(yuǎn)近端分別做1個長約3cm的皮膚縱型切口,在兩切口間用骨膜剝離器打通一個位于骨膜淺面的軟組織隧道,將LCP經(jīng)遠(yuǎn)端切口穿過隧道放置于脛骨內(nèi)側(cè);如LCP與脛骨匹配性差,需要先將LCP塑形;先用1枚普通螺釘將鋼板拉近骨面,盡量在遠(yuǎn)離骨折端1～2個釘孔以遠(yuǎn)擰入3枚或以上鎖定螺絲釘,將骨折兩端主骨塊固定。如果有較大的骨折塊可在透視下行拉力螺釘固定。若骨折涉及關(guān)節(jié)面,將關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位平整,先用克氏針臨時固定或拉力螺釘固定,再固定遠(yuǎn)近骨折端。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3d,行膝、踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)?；颊咝g(shù)后4、8、12周復(fù)查。術(shù)后8周左右根據(jù)骨痂情況,扶雙拐部分負(fù)重下地行走;術(shù)后3個月左右再根據(jù)臨床表現(xiàn)及X射線攝片結(jié)果確定是否完全負(fù)重。12～18個月根據(jù)臨床及X射線片情況取出內(nèi)固定鋼板及螺釘。

2 結(jié)果

31例患者手術(shù)切口長3～5cm,手術(shù)時間30～75min,平均45min。術(shù)后復(fù)查X線24例接近解剖復(fù)位,7例對位稍差但達(dá)功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。29例獲得隨訪,平均隨訪12.9(6～24)個月。術(shù)后1例發(fā)生外踝手術(shù)切口淺表感染,給予抗生素及加強(qiáng)換藥,1周后感染控制,內(nèi)側(cè)手術(shù)切口及/或傷口無感染。4例患者體型偏瘦,皮下可觸及鋼板,發(fā)生內(nèi)固定物刺激,于骨折骨性愈合后取出內(nèi)固定物;骨折臨床愈合時間為2.3～6.9個月,平均 2.9個月,無延遲愈合及不愈合,未出現(xiàn)內(nèi)固定失效現(xiàn)象。按照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn),功能優(yōu)21例,良7例,中3例,優(yōu)良率為90.3%。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋少,對內(nèi)固定材料的包容能力有限;局部軟組織血運(yùn)欠佳,骨折時軟組織的直接損傷、加之傷后局部腫脹等因素都會導(dǎo)致手術(shù)切口愈合遲緩,皮緣發(fā)生壞死、感染等?；谏鲜龅脑?該處骨折的手術(shù)時機(jī)選擇至關(guān)重要。對于脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)時機(jī)學(xué)者們有不同的意見,有的主張急診早期手術(shù),有的主張待腫脹消退后擇期手術(shù)。急診手術(shù)固然可減少患者的住院時間、住院費(fèi)用,但感染的風(fēng)險較大,尤其是開放性骨折。Lau等[1]報道48例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用MIPPO技術(shù)LCP固定,1例急性感染,7例遲發(fā)感染,感染率達(dá)17%;國內(nèi)報道該處骨折的感染率在0～6%[2,3]。各家感染率的報道有如此大的差異可能與患者的皮膚條件各不相同有關(guān)。筆者認(rèn)為擇期手術(shù)更有利于降低感染的發(fā)生,本組資料均為創(chuàng)傷急性期過后、閉合性骨折局部腫脹消退后、開放性骨折待傷口沒有滲出后再手術(shù),隨訪結(jié)果表明,脛骨手術(shù)切口無1例感染。

按照AO的原則,為了獲得解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定,常廣泛切開直視下手術(shù)操作,特別對于粉碎性骨折,廣泛暴露、骨膜剝離導(dǎo)致了骨折端骨血流灌注減少或中斷?？偨Y(jié)到以往的不足,Palmar等[4]相繼提出了生物學(xué)固定的新概念,強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物特性,其核心宗旨是保護(hù)骨的血供?；贐O的觀點(diǎn),研發(fā)了LCP。LCP作為內(nèi)支架不僅能夠提供穩(wěn)定性,而且鋼板與骨面留有空隙不存在對骨和骨膜壓迫,為骨折愈合提供良好環(huán)境。在此基礎(chǔ)上Krettek等[5]又提出了MIPPO技術(shù),進(jìn)一步保護(hù)了骨折端的血供。

由于脛骨血運(yùn)的2/3由髓內(nèi)血管供應(yīng),1/3來自于軟組織,脛骨發(fā)生骨折時髓內(nèi)血管遭破壞,骨折的愈合主要靠周圍軟組織供血。這一血供特點(diǎn)就要求術(shù)中盡可能的減少軟組織的剝離、保護(hù)骨折端的血供。應(yīng)用MIPPO技術(shù)采用LCP對脛骨遠(yuǎn)端做生物學(xué)固定,既能提供足夠的穩(wěn)定性,又能夠最大程度保護(hù)血供,有利于骨折的愈合。本組資料骨折臨床愈合時間平均2.9個月,無延遲愈合及不愈合,骨折愈合時間較以往的報道短。

然而,MIPPO技術(shù)強(qiáng)調(diào)骨折斷端不暴露,骨折復(fù)位主要采用間接復(fù)位的方法。這給術(shù)中的復(fù)位增添難度,但可充分利用骨折端的軟組織鏈。骨折周圍軟組織鏈既是骨折愈合良好的生物環(huán)境,也是骨折整復(fù)及維持固定后穩(wěn)定的重要協(xié)同因素。術(shù)前有效的牽引不僅有利于消腫和手術(shù)的進(jìn)行,還利于骨折達(dá)到早期“預(yù)復(fù)位”的目的,為術(shù)中骨折復(fù)位打下良好的基礎(chǔ)。因此,術(shù)前有效地牽引可減小復(fù)位難度、縮短手術(shù)時間,是順利實(shí)施M IPPO技術(shù)的關(guān)鍵。

利用MIPPO技術(shù)采用LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折也存在它的不足。本組資料突出的表現(xiàn)為內(nèi)固定物對皮膚的刺激。由于LCP不要求鋼板與骨完全貼附,但脛骨下端的前內(nèi)側(cè)軟組織較薄,只有皮膚覆蓋,對于體型偏瘦的患者?？稍谄は驴吹戒摪遢喞Ｔ缙诘氖中g(shù)中未對鋼板進(jìn)行很好的塑形,4例患者術(shù)后皮膚刺激癥狀明顯,均發(fā)生在初期,與鋼板塑形不佳有關(guān),骨折愈合后拆除鋼板,癥狀消失。Lau等[1]報道48例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用MIPPO技術(shù)放置LCP,25例拆除鋼板,主要原因為內(nèi)置物的刺激。因此,內(nèi)固定物對皮膚的刺激應(yīng)引起注意,術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)不匹配應(yīng)予以良好的塑形,以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,采用LCP應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折符合生物學(xué)固定原則,固定牢固,骨折愈合率高,切口感染率低。但應(yīng)合理的選擇手術(shù)時機(jī)、術(shù)前行有效的牽引、術(shù)中應(yīng)注意鋼板的塑形。

[1] Lau TW,Leung F,Chan CF,et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures〔J〕.Int Orthop,2008,32(5):697-703.

[2] 方永剛,余麗,徐水養(yǎng),等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2):175.

[3] 湯欣,黃遼江,呂德成,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)段骨折〔J〕.中華骨科雜志,2003,23(9):572-574.

[4] Palmar RH.Biological osteosynthesis〔J〕.Vet Clin North(Am)SmallAnim Pract,1999,29:1171-1185.

[5] Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosy nthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures〔J〕.Injury,1997,28(Suppl 1):20-30.